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遵义市红花岗区人民医院心血管内科2016/6/19医院心内科手术分级管理制度为确保我院心内科手术安全与手术质量，预防医疗事故的发生，加强各手术操作医师的管理，根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》、《三级综合医院评审标准（2011版）》的有关要求，对我院的《手术分级管理制度》进行补充和修改，请各科室遵照执行。一、手术分级管理：根据手术的风险性和难易程度不同，将手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。二、手术医师分级根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。(一)住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内。2、高年资历住院医师：从事住院医师工作3年以上。(二)主治医师1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内。2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上。(三)副主任医师：遵义市红花岗区人民医院心血管内科2016/6/191、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。(四)主任医师三、各级医师手术范围（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。（三）低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。（四）高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。（五）低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。（六）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和科研项目手术。（七）主任医师：熟练完成四级手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。四、手术级别的授权与审批流程：开展手术操作的医师、护理人员→填写《市手术/操作级别授权申请表》（一式2份）进行申请→科室质量与安全小组制定本科室考评标准，并对申请人员进行能力考评，填写评估意见后交医务科或护理部→医务科/护理部审核后填写初步审核意见并提交医疗质量与安全管理委员会→医疗质量与安全管理委员会审遵义市红花岗区人民医院心血管内科2016/6/19核批准，由主任委员（或副主任委员）签字授予各操作人员相应的手术/操作级别→反馈回相应的科室并在医务科/护理部建档留存。介入手术/操作参照医院《高风险技术操作管理规定》的考核和授权规定进行管理。五、手术通知单的审批权限（一）正常手术1、一级手术：由主治医师审批，并签发手术通知单。2、二级类手术：由主治医师以上人员签发手术通知单，科主任审批。3、三级手术：由高年资主治医师以上人员签发手术通知单，科主任审批。4、四级手术：由副主任医师以上人员签发手术通知单，科主任审批。（二）特殊手术：凡属下列情况之一者的可视作特殊手术：1三级、四级涉外手术。2被手术者系特殊保健对象。3可导致毁容的三级、四级手术或致残的手术。4已涉及医疗纠纷的。5同一病人24小时内需再次手术的。6邀请院外医师来院参加手术的。7首次开展的手术。以上手术须进行科内讨论，并填写《重大手术审批表》、《手术计划》各一式两份，经科主任审核后报医教部审批。（三）急诊手术：在急诊或紧急情况下，为抢救伤病员生命，经治医师需承担高于其级别的手术时应及时向上级医师请示，同时报告医务科或总值班备案，不得延误抢救时机，遵义市红花岗区人民医院心血管内科2016/6/19术毕两天内补办上报手续。六、监督和管理1、科室应参照卫生部等权威部门（机构）制定的诊疗指南和操作规范，制订本专业的诊疗指南或操作规范，科室质量与安全管理小组依此对科室人员进行培训，并参照此标准对操作者的理论水平和实际操作能力进行考评和初步认定，医院医疗质量与安全管理委员会最终负责对进行手术/操作人员手术级别的审批、授权与再授权。2、医教部/护理部负责对申请手术级别人员的审核与授权实行动态监管工作，除日常对科室考评工作进行监管外，还应每两年对授权项目及授权资质进行更新。对于在两年考核周期内出现严重医疗安全安全不良事件的，医务科/护理部应向医院医疗质量与安全管理委员会提出相应处罚意见。3、新调入职工或新晋升职称达准入资质的医护人员，按医院规定的审批流程进行申请。得到医院授权后方可独立开展相应的手术操作。4、当出现下列情况，则应当取消或降低其开展相应手术操作的权限，并按医院绩效考核相关管理制度处理：①在操作过程中明显违反操作规范并造成严重医疗安全不良事件的，暂停三个月的手术操作权限；②操作者实行手术操作并发症的发生率超过本专业规定的标准或个人1年内非计划再次手术累计达5例次的，暂停三个月的手术权限，并需经本科室质量与安全管理小组重新考核合格后，再重新申请；考核不合格者，给予降低手术级别处理；③对于未经授权而擅自进行手术操作的医护人员，责令其立即改正，并给予遵义市红花岗区人民医院心血管内科2016/6/19本人及科室负责人全院通报批评，并扣除科室负责人当月责任奖，扣除本人当月奖金；⑤未经授权的医护人员，在有正当理由的紧急情况下，经请示科室主任、主管部门后可暂时手术操作，并在第一个工作日内将操作情况书面报医务科备案。遵义市红花岗区人民医院心血管内科2016/6/19心内科手术分级序号手术名称级别备注2经皮冠状动脉支架植入术（PCI）四级光学相干断层成像术（OCT）四级主动脉内球囊反搏术（IABP）四级26动脉导管未闭堵塞术四级31房间隔缺损堵塞术四级41室间隔缺损堵塞术四级经皮球囊肺动脉瓣成形术(PBPV)四级70射频消融术四级72心内电生理检查术四级永久起搏器植入术（单腔/双腔）四级埋藏式心脏复律除颤器（ICD）植入术四级心脏再同步治疗（CRT）/三腔起搏器植入术四级82冠状动脉球囊扩张术（PTCA）三级83右心导管术三级本院作二级手术处理84左心导管术三级本院作二级手术处理148肺动脉造影术三级本院作二级手术处理150右心室造影术三级本院作二级手术处理151左心室造影术三级本院作二级手术处理154冠状动脉造影术（CAG）三级本院作二级手术处理207主动脉弓造影三级本院作二级手术处理临时起搏器安置术二级218心包穿刺术二级219心包穿剌引流术二级225动脉导管插管术二级226中心静脉导管插入术二级228股动脉穿刺术二级254主动脉造影术二级293肾动脉造影术二级分级依据:医疗机构手术分级目录（2014年版）(征求意见稿)