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内科学第一单元呼吸系统疾病一、慢性支气管炎（咳嗽、喘证）1、表现：咳嗽、咯痰、喘息或气促。发作时有广泛湿啰音和哮鸣音。长期发复→肺气肿每年发病累计3个月并连续2年或以上。2、分期：颁发发作期，慢性迁延期，临床缓解期3、诊断临床上以咳嗽、咯痰为主要症状或伴有喘息每年发病累计3个月并连续2年或以上。除外具有咳嗽、咯痰、喘息症状的其他疾病如支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、尘肺、肺脓肿、心功能不全等。二、阻塞性肺气肿1指终末细支气管的远端部分，包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊、和肺泡的持久性扩大，并伴有肺泡壁破坏的病理状态。2体征轻度不明显，随病情发展，胸部过度膨胀，胸廓前后径增大，肩部抬高，脊柱后凸，呈桶状胸。呼吸动度减弱，触诊语颤减弱或消失。叩诊呈过清音，心浊音界缩小或不易扣出，肺下界或肝浊音界下降。听诊心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长，并发感染时，肺部可有湿罗音。心率增快，肺动脉瓣第二音亢进。3痰浊壅肺证证候：咳喘痰多，色白黏腻，短气喘息，稍劳即著，脘痞腹胀，倦怠乏力，舌质偏淡，苔薄腻或浊腻，脉滑。治法：健脾化痰，降气平喘。方药：三子养亲汤合二陈汤加减。三、支气管哮喘（哮病）1、表现特征：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难持续状态：哮喘持续24小时发作时X线：可见两肺透光度增加2、西医治疗（1）β2肾上腺受体激动剂――首选3、与心源性哮喘鉴别1左心衰竭时可出现心源性哮喘，发作时症状与哮喘相似，但心源性哮喘多有高血压、冠心病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。常咳粉红色泡沫痰，左心扩大，心率加快，心尖部可闻及奔马律，双肺可闻及广泛哮鸣音及湿罗音。四支气管扩张是指直径大于2mm中等大小的近端支气管由于管壁肌肉和弹性组织的破坏引起的异常扩2实验室检查：胸部X片，支气管碘油造影，胸部CT，痰液检查，纤维支气管镜。五呼吸衰竭可分为I型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭分别给予高浓度吸氧和给予持续低浓度给氧六、肺炎（咳嗽、喘证、肺炎喘嗽）（一）病因病理1、病因（1）细菌性肺炎：链球菌；葡萄球菌；克雷伯杆菌；军团菌克雷伯杆菌肺炎――是医院获得性肺炎的主要致病菌（2）病毒性肺炎――在呼吸道感染性疾病中比例高90%（3）支原体肺炎（4）真菌性肺炎（5）肺炎衣原体肺炎（6）非感染性肺炎：放射性肺炎；吸入性肺炎（二）表现：1细菌性肺炎（1）肺炎球菌肺炎：起病急，寒战，高热，胸痛，咯铁锈色痰呼吸困难→休克肺中毒肺肺实变时有叩浊、语颤增强支气管呼吸音并发症少见（2）葡萄球菌肺炎高热，咳嗽，粉红色乳状痰，伴全身毒血症→循环衰竭两肺散在湿啰音并发症：单个或多发性肺脓肿→气胸或脓胸（3）克雷伯杆菌肺炎起病急，高热，痰呈灰绿色或砖红色胶冻状，呼吸困难紫绀可有典型的肺实变体征并发症：单个或多发性脓肿；败血症，甚休克（4）军团菌肺炎轻者流感症状，早期可有消化道症状急性病容，呼吸急促，重者发绀。体温上升与脉搏不成比例并发症：早期多系统受累是本病的特点2、病毒性肺炎阵发性干咳。（老幼）呼吸困难，紫绀，嗜睡，精神萎靡严重：呼吸浅速，肺部叩诊过清音，喘鸣音，三凹征并发症：少见3、支原体肺炎持久的阵发性刺激性呛咳为本病的突出症状咽、耳鼓膜充血，颈淋巴结肿大4、真菌性肺炎（1）肺放线菌病起病缓慢，低热或不规则发热，粘液或脓性痰痰中有时可找到由菌丝缠结成的“硫黄颗粒”贫血、消瘦、杵状指并发症：脓胸和胸壁瘘管（2）肺念珠菌病支气管炎型：阵发性刺激性咳嗽，点状白膜；肺炎型：咯白色粥样痰，痰有酵母臭味或甜酒样芳香味并发病多发性脓肿5、肺炎衣原体肺炎表现轻，咽痛，干咳，可持续数月6、非感染性肺炎（1）放射性肺炎刺激性干咳，气急和胸痛，呈进行性加重放射部位皮肤萎缩和硬结，出现色素沉着并发症：肺动脉高压和肺源性心脏病（2）吸入性肺炎咳淡红色浆液性泡沫状痰。痉挛性咳嗽、气急急性期双肺有较多湿啰音，伴哮鸣音七、慢性肺源性心脏病（心悸，肺胀，喘证，水肿）（一）表现1、代偿期：慢性咳嗽，咯痰和喘息，稍动感心悸气短乏力2、失代偿期：急性呼吸道感染为最常见的诱因缺氧和二氧化碳潴留所引起的一系列症状体征：肺动脉高压和右室增厚的客观征象（二）主要并发症：肺性脑病、上消化道出血、酸碱平衡失调及电解质紊乱、休克、DIC八、慢性呼吸衰竭（喘证，喘脱，闭证，厥证）（一）血气分析I型呼衰：PaO260,PaCO2≤40II型呼衰：PaCO2＞50和（或）PaO260代偿性呼酸：PaCO2升高，pH正常，HCO3-升高失代偿性呼酸：PaCO2升高，pH＜7.35第二单元循环系统疾病一、心功能不全（一）病因――心排出量下降，周围器官供血不足1、心肌收缩力降低――缺血性心肌损害（如冠心病的心绞痛）2、前负荷增加――心脏瓣膜关闭不全（如主动脉瓣关闭不全）3、后负荷增加――如高血压、主动脉瓣狭窄右心后负荷增加――阻塞性肺气肿左心后负荷增加――回心血量增加4、严重心律失常――如快速性心律失常（二）左心衰――以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注临床表现为主1、症状：呼吸困难：劳力性呼吸困难――最早症状；端坐呼吸；夜间阵发性呼吸困难，即心源性哮喘。咳嗽，咳痰，咯血其他2、体征：两肺底湿啰音；心脏扩大，心率加快，肺动脉瓣区第二心音亢进，交替脉（三）右心衰――以体循环静脉瘀血表现为主1、症状：腹胀，食欲不振，恶心呕吐，肝区胀痛少尿及呼吸困难2、体征：右心室扩大，颈静脉怒张，肝-颈静脉反流征+，水肿胸水和（或）腹水，肝肿大。晚期可有黄疸、腹水鉴别右心衰与肝硬化的要点――腔静脉压升高（四）治疗1、利尿剂――小剂量，逐渐加量急性肺水肿――首选速尿充血性心衰时不宜用――甘露醇合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素。2、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）3、洋地黄――心衰伴快速心室率的房颤禁忌：窦房阻滞，二度或高度房室传导阻滞无永久起搏器保护的患者不良反应：心律失常，以室性期前收缩最常见；胃肠道症状厌食恶心和呕吐；神经精神症状。中毒处理：停药快速性心律失常：钾不低――苯妥英钠低钾――补钾缓慢性心律失常――阿托品中医治疗1心肾阳虚证证候：心悸，气短乏力，动则气喘，身寒肢冷，尿少浮肿，腹胀便溏，面颧暗红，舌质红少苔，脉细数或结代。治法：温补心肾。方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合金匮肾气丸加减。2阳虚水泛证证候：心悸气短或不得平卧，咯吐泡沫痰，面肢浮肿，畏寒肢冷，烦躁汗出，额面灰白，口唇青紫，尿少腹胀，或伴胸水、腹水。舌暗淡或暗红，舌苔白滑，脉细促或结代。治法：温阳利水。方药：真武汤加减。四、高血压血压调节机制：急性调节：通过压务感受器及交感神经活动来实现慢性调节：通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统及肾脏对体液容量的调节来完成（一）病理早期主要变化――周身小动脉痉挛持续多年后，病变最显著的是――肾细小动脉硬化（二）表现1、原发性醛固酮增多症主要临床特征：长期的血压增高和顽固的低钾血症2、皮质醇增多症可见：尿中17-羟类固醇聝17-酮类固醇增高（三）并发症我国高血压最常见的死亡原因――脑血管意外急进型高血压最常见的死亡原因――尿毒症（四）治疗危险因素：吸烟、高脂血症、糖尿病、年龄60岁的男性或绝经后的女性、心血管疾病家族史。低度危险：高血压一级，不存在危险因素，以非药物治疗为主，半年无效给药物治疗。中度危险：高血压1、2级伴两个以内危险因素，出生活改善，给与药物。高度危险：一到二级伴至少三个危险因素或靶器官损害或糖尿病者，以及3级高血压者，必须药物治疗。极度危险：高血压三级伴一个以上危险因素或相关临床疾病，或高血压1、2级伴有及相关的临床疾病等，必须尽快给予强化治疗。急症――首选硝普钠2、常用药：利尿剂-氢氯噻嗪；β-受体阻滞剂-美托洛尔；钙离子拮抗剂CCB-硝苯地平；血管紧张素转换酶ACEI-卡托普利；血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂ARB-氯沙坦；α受体阻滞剂-哌唑嗪；其他-复降片。应用：1）合并心衰――不宜用β受体阻滞剂2）轻中度肾功能不全――用ACEI；3）老年人收缩期高血压――选利尿剂，长效二氢吡啶4）糖尿病――用ACEI和α受体阻滞剂5）心梗后和冠心病――先β受体阻滞剂和利尿剂6）高脂血症――不用β受体阻滞剂和利尿剂7）妊娠――甲基多巴、β受体阻滞剂，不用ACEI、ARB8）脑动脉硬化――用ACEI、CB9）中年舒张期高血压――长效CCB、ACEI、α受体阻滞剂10）合并支哮、抑郁症、糖尿病――不用β受体阻滞剂11）痛风――不用利尿剂12）心脏传导阻滞――不用β受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB高血压危重症：恶性高血压，高血压危象，高血压脑病治疗：迅速降压，降低颅内压，制止抽搐五、冠心病心绞痛（一）表现1、劳力型心绞痛典型心电图改变：ST段水平或下斜型下降，T波倒置或低平，发作缓解后恢复。2、典型心绞痛发作的症状：部位-主要在胸骨上段或中段之后，可波及心前区，界限不清楚。性质-阵发性，突然发生的压榨性、闷胀性或窒息性疼痛。诱因-常由体力劳动或者情绪激动所引发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。持续时间-疼痛渐渐加重，不超过15分钟，可数天或数星期发作一次，亦可一日多发。缓解方式-停止诱发活动即可。3、分型：稳定型-稳定劳力型心绞痛不稳定型-初发劳力型、恶化劳力性、静息心绞痛、梗死后心绞痛、变异性心绞痛。3、变异性心绞痛的主要特征：心绞痛发作时ST段抬高4、心肌损伤的心电图特征：ST段弓背型抬高（二）治疗1、硝酸甘油――降低心脏前负荷，减少心肌耗氧量2、心得安――减慢心率，减弱心肌收缩力，减少心肌耗氧量3、地尔硫?――扩张冠状动脉，增加心肌供氧4、钙通道阻滞剂――变异型心绞痛的首选药心血瘀阻证证候：胸痛较剧，如刺如绞，痛有定处，入夜加重，伴有胸闷，日久不愈，或因暴怒而致心胸剧痛，舌质紫暗，或有瘀斑，舌下络脉青紫迂曲，脉弦涩或结代。治法：活血化瘀，通脉止痛。方药：血府逐瘀汤加减。七、心肌梗死（一）病因：主要是冠状动脉粥样硬化（二）表现症状：疼痛，全身症状-发热和心动过速等，胃肠道症状-常伴有恶心、呕吐、肠胀气和消化不良，心律失常，低血压和休克，心力衰竭-左心为主，可见于病初几天。急性心梗早期（24小时）死因主要是――心律失常心梗最常见心律失常是――室性期前收缩和室性心动过速1、心电图：特征性改变-ST段呈弓背向上型抬高，病理性Q波，T波倒置。2、血清检查，坏死标记物-肌红蛋白、肌蛋白Ⅰ或T、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶、天门冬酸氨基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）等。AST变化：6－10小时开始升高，24－48小时达高峰，持续3－5天LDH变化：6－10小时开始↑，36－48小时达高峰，持续7－14天中医辨证-气滞血淤证证候：胸中痛甚，胸闷气促，烦躁易怒，心悸不宁，脘腹胀满，唇甲青暗，舌质紫暗或有瘀斑，买沉弦涩或结代。治法：活血化瘀，通络止痛。方药：血府逐瘀汤加减。八、风湿性心脏瓣膜病1、二尖瓣狭窄症状：呼吸困难，咯血（粉红色泡沫样痰），咳咳嗽，右心衰体征：二尖瓣面容；梨形心；心尖区舒张中、晚期隆隆样杂音。左心房增大。风心病二尖瓣狭窄→Graham-Stell杂音2、感染性心内膜炎最常见爱你的病原体是草绿色链球菌。3、心肌疾病-扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、致心律失常性疾病、未定性心肌病。4、以引起肠道和上呼吸道感染的病毒多见引起心肌炎。第三单元消化系统疾病一、慢性胃炎（一）病理：炎症；萎缩；化生（二）病因幽门螺杆菌感染免疫因素――慢性胃体炎的主要原因理化因素其他二、消化性溃疡-指胃肠道黏膜呗胃酸和胃蛋白酶消化而形成的慢性溃疡（胃溃疡GU；十二指肠溃疡DU）（一）病因胃、十二指肠粘膜损伤因子与其自身防御因素失去平衡。幽门螺旋杆菌、非甾体类抗炎药、胃酸与胃蛋白酶、遗传因素、胃十二指肠运动异常、精神因素、其他因素。（二）1、表现――上腹疼痛，慢性病程发作，呈周期性、节律性，季节性，多在冬春和秋冬之交发病；病程长，几年到几十年不等；上腹疼痛有节律性，多与进食有关。2、并发症：上消化道出血――最常见穿孔幽门梗阻――主要为十二指肠溃疡引起癌变。3、复合性溃疡：指胃和十二指肠同时发生的溃疡，约占消化性溃疡等5%，一般DU早于