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中医内科学（新世纪第四版）第十一章肢体经络病证第一节痹证教学大纲1、了解痹证的一般概念及特征。2、熟悉痹证的病因病机及其病理转归。3、掌握痹证的诊断要点，痹证与痿证的鉴别要点。4、掌握痹证各证型的辨证论治。概述【定义】痹证是由于肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、酸楚、重着、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形及活动障碍为主要表现的病证。因其发病多与风、寒、湿、热之邪相关，故病情呈反复性，病程有粘滞性、渐进性等特点。历史源流1、痹证病名首见于《素问·痹论》，分行痹、痛痹、着痹、五体痹、五脏痹。2.《金匮要略·中风历节病篇》创乌头汤与桂枝芍药知母汤分别治疗感受寒湿与风湿的痹病。3.唐代王焘《外台秘要》述其症状为痛如虎咬，昼轻夜重，称为“白虎病”。4、孙思邈《千金要方》更创独活寄生汤治疗本病。5、金元时期，李杲、朱丹溪又将此病名为“痛风”。6、明代王肯堂对膝关节肿大者，称为“鹤膝风”，手指关节肿大者，称为“鼓槌风”。7、叶天士对痹久不愈，邪入于络，主张用活血化瘀法治疗，重用虫类药剔络搜风。风湿热、风湿性关节炎类风湿性关节炎、强直性脊柱炎骨质增生性疾病肩周炎、坐骨神经痛以肢节痹痛为临床特征者，皆属“痹证”范畴。【范围】西医相关病证12341.外因（1）感受风寒湿邪病因病机【病因】贪凉露宿涉水冒雨长期水中作业常汗后淋浴等滞留于关节筋骨，气血运行受阻风气胜者行痹寒气胜者痛痹湿气胜者着痹（2）感受风湿热邪久居炎热潮湿之地，感受风湿热邪或素体阳气盛，复感风寒湿邪化热风寒湿痹日久不愈，郁而化热痹阻气血经脉，滞留于关节筋骨热痹2.内因（1）劳逸不当（2）体虚久病“风寒湿三气杂至，合而为痹也”风寒湿邪侵袭素体阴虚素体阳虚邪闭气滞留于经络风湿热痹风寒湿痹（热痹）（行痹、痛痹、着痹）痰瘀交阻于骨节1.基本病机：风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉、关节、肌肉，经脉闭阻，不通则痛2.病位：主要在关节、肌肉、经络3.病理性质：【病机】初期——正虚邪入中期——邪从热化后期——邪实正虚诊断与鉴别【诊断要点】1.临床表现为肢体肌肉或关节疼痛、酸楚、麻木、重着，或关节僵硬，行动障碍，甚则变形等。2.发病及病情的轻重与寒冷、潮湿、劳累及天气变化诱因有关。某些痹证发生和加重可与饮食不当有关。3.本病可发生于任何年龄，不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。4.测血沉（ESR）增快，类风湿因子（RF）阳性等。与痿证鉴别1、疼痛痹证以关节疼痛为主；痿证无疼痛，以肢体软弱无力为主。2、活动障碍痹证是痛而影响活动；痿证是无力运动。3、肌肉萎缩痹证由于疼痛或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩；痿证病初即有肌肉萎缩。辨证论治【辨证要点】1.辨病因行痹：关节游走性疼痛。痛痹：剧痛，遇寒则甚。着痹：痛处固定，酸痛重着。热痹：关节红肿热痛。2.辨虚实痹证初起，风寒湿邪入侵，多以邪实为主。若渐进发展或反复发作，多为正虚邪实之证。新病多实，久病多虚，但临床往往虚实夹杂，以邪实为主者多见。治疗原则重视养血活血，即所谓“治风先治血，血行风自灭”治寒宜结合温阳补火，即所谓“阳气并则阴凝散”久痹正虚者，应重视扶正，补肝肾、益气血是常用之法治湿宜结合健脾益气，即所谓“脾旺能胜湿，气足无顽麻”【治疗原则】【分证论治】1.风寒湿痹（1）行痹证候：肢体关节疼痛酸楚，游走不定，屈伸不利，可涉及肢体多个关节；或伴恶风发热。舌苔薄白或腻，脉浮或浮缓。治法：祛风通络，散寒除湿。方药：防风汤加减。（2）痛痹证候：肢体关节疼痛剧烈，痛有定处，得热痛减，遇寒增剧，日轻夜重，关节屈伸不利，局部有冷感。舌淡，苔白，脉弦紧。证机概要：寒邪兼夹风湿，留滞经脉，闭阻气血。治法：散寒通络，祛风除湿。治法：散寒通络，祛风除湿。方药：乌头汤加减。（3）着痹证候：多见于下肢，肢体关节肌肉疼痛重着，或肿胀，痛有定处，肌肤麻木不仁，活动不便，得热得按可略缓。苔白腻，脉濡缓。治法：除湿健脾，祛风散寒。方药：薏苡仁汤加减。2.风湿热痹证候：关节痛剧，局部灼热红肿，得冷则舒，痛不可触，筋脉拘急，不可屈伸；可有皮下结节或红斑，常伴有发热，恶风，口渴，纳少，烦躁不安等。舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数。治法：清热通络，祛风除湿。方药：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。3.痰瘀痹阻证证候：痹证日久，关节肌肉痛剧，痛处固定不移，或骨节僵硬变形，或关节附近皮色紫黯；或有皮下结节或环形红斑，或麻木肿胀，或难以屈伸，或筋脉拘紧，或肌肉萎缩。苔白腻，舌偏紫暗，或有瘀斑，脉细涩。治法：活血化瘀，蠲痹通络。方药：益肾蠲痹丸或双合汤加减。4.肝肾两虚证证侯：痹证日久不愈，关节屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳痿，遗精，或骨蒸劳热，心烦口干。舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。治法：补益肝肾，舒筋活络。方药：独活寄生汤加减。肝肾母子相生，精血同源肾藏精，肝藏血，肾为肝之母。肝肾同源肝和肾均内藏相火，相火源于命门。肝肾木水肝主筋，肝藏血肾主骨，肾藏精相互滋养相互制约案例分析描述：苏某，女，31岁。3月间顺产一孩，6月14日初诊。四日前上街遇大雨，当夜无感觉，次日即不能起床，腰部以下如瘫痪状，两腿疼痛不能移动，只能仰卧，不能翻身。经查，腰骶关节处外部不红不肿，亦无压痛，脉象两关弦虚，两寸尺均无力。问题：1.中医诊断、分型2.治则3.方药证机概要产后体虚，肝肾不足，肢体筋脉失养，加之气血不足，腠理空疏，外邪乘虚而入。治法补益肝肾，舒筋活络独活寄生汤加减选方预后•本病预后与感邪的轻重，患者素体强弱，治疗调摄是否得当等因素密切相关。•痹证初起，正气尚未大虚，病邪较浅，采取及时有效的治疗，多可痊愈。•若反复发作，或失治、误治等，转为虚实夹杂的尪痹以及痰浊相结，气虚血亏证，甚至损及脏腑，病情缠绵难愈，多预后较差。小结痹证的定义外感风、寒、湿、热等邪侵袭人体，导致肢体经络闭阻，出现肢体筋脉、关节、肌肉等处疼痛、麻木、重着，或关节肿胀、变形等主要表现的病证。病机为风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉、关节、肌肉，经脉闭阻，不通则痛。分类分风寒湿痹、风湿热痹、久痹三大类。治疗祛邪通络止痛是痹证的基本治则。痹症的治疗还应重视养血活血，治寒宜结合温阳补火，治湿宜健脾益气。复习题1．痹证的一般概念、特征是什么？2．痹证的病因病机、病理转归是什么？3．试述痹证的辨证要点。4．试述痹证与痿证的鉴别。5．试述痹证各证型的辨证论治。6．试述祛风湿中药和虫类搜风通络药物的应用。谢谢！