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内科第三章临床专科护理常规第一节内科疾病一般护理常规一、患者入院应给予热情接待，介绍分管医生、护士及相关的规章制度，填写各种规定项目，并及时通知医师，协助患者熟悉环境。二、遵医嘱给予分级护理、通知饮食。三、新入院患者每日测体温、脉搏、呼吸2次，连测3日，体温正常者以后每日测量1次。如体温在37．5C以上，每日测量4次，体温在38．5℃以上，每4小时测量l次。体温恢复正常3日后，改为每日测l次。如发现体温与病情不相符合时，应重复测量。四、新入院患者测量身高、体重、血压并记录，每日记录大便次数。五、评估各种安全问题，根据情况给予告知和预防措施。六、患者入院次日晨，收纂血、大小便及专科常规标本送检(急诊例外)。七、做好晨晚间护理，保持病室整齐、清洁、安静、安全，及时发现患者存在的问题，做好心理护理和卫生指导。八、建立良好的护患关系，做好疾病诊治的健康教育工作。分级护理常规(一)特级护理1．病情依据(1)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；(2)重症监护患者；(3)各种复杂或者大手术后的患者：(4)严重创伤或大面积烧伤的患者；(5)使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者：(6)实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者：(7)其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2．护理要求(1)严密观察患者病情变化，监测生命征；(2)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；(3)根据医嘱，准确测量出入量；(4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施：(5)保持患者的舒适和功能体位；(6)实施床旁交接班。(二)一级护理1．病情依据(1)病情趋向稳定的重症患者；(2)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；(3)生活完全不能自理且病情不稳定的患者；(4)生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2．护理要求(1)每小时巡视患者，观察患者病情变化；(2)观察患者病情，测量生命体征；(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；‘(4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如El腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；(5)提供护理相关的健康指导。(三)二级护理1．病情依据(1)病情稳定，仍需卧床的患者；(2)生活部分自理的患者。2．护理要求(1)每2小时巡视患者，观察患者病情变化。(2)根据患者病情，测量生命体征；(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；(4)根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；(5)提供护理相关的健康指导。(四)三级护理1．病情依据(1)生活完全自理且病情稳定的患者；(2)生活完全自理且处于康复期的患者。2．护理要求(1)每3小时巡视患者，观查患者病情变化；(2)根据患者病情，测量生命体征；(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；(4)提供护理相关的健康指导。第二节重症护理常规一、危重患者护理常规危重患者是指那些病情严重，随时可能发生生命危险的患者。这些患者通常合并多脏器功能不全，病情重、复杂且变化快，随时会有生命危险，因此需要严密的、连续的病情观察和全面的监护与治疗。1．按内科疾病一般护理常规。2．病室保持安静，室温适宜，空气流通，限制探视。加强心理护理，以消除其紧张情绪，同时应做好生活护理，对于使用气管插管或气管切开的患者，鼓励其用手势、眼神、书写等表达自己的要求。3．密切监测生命征的变化，加强巡视，按时测量T、P、R、BP等，观察各个系统(如中枢神经系统、循环系统、呼吸系统、泌尿系统等)监测情况，及时发现异常现象，报告医生，及时处理，以免贻误抢救时机。4．掌握给氧的浓度和静脉输液的速度、量及给药顺序，注意配伍禁忌。常规使用周围静脉留置针或中心静脉置管，并保持通畅，以便急救时给药。保持各种导管通畅。5．注意大小便情况，监测尿液的量、性状，必要时留置导尿或外导尿。保持大便通畅，观察和记录大便的颜色、性状，发现异常及时报告医生给予相应的处理，并做好护理记录。6．营养支持：根据病情和医嘱给予禁食、鼻饲、流质或少量饮食、特殊饮食等，必要时遵嘱予胃肠外营养，保证供给足够的营养和水分，以增强机体抵抗力。7．预防各种并发症，防止交叉感染。做好基础护理，注意口腔卫生，预防口腔感染；根据病情使用气垫床，协助患者定期翻身、拍背，指导有效咳嗽等，预防压疮和肺部感染：协助患者做肢体的主动和被动运动，防止肌肉萎缩与血管栓塞；使用有创机械通气患者应预防呼吸机相关性肺炎。8．认真做好交接班工作。交接内容：生命体征、24小时出入量、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况、标本的留取完成情况、专科护理执行情况、患者的心理需求。9．加强心理护理。二、昏迷患者护理常规昏迷即意识活动丧失，是严重的意识障碍，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。为了较准确地评价意识障碍的程度，国际上通用Glasgow昏迷评定表，包括睁眼反应、言语反应及运动反应。评分标准：l5分正常；l5～l3分轻度昏迷；9～12分中度昏迷；8----5分重度昏迷。8分以上恢复机会较大，7分以下预后较差，3---5分并伴有脑干反射消失的患者有潜在死亡的危险。昏迷患者一般是由颅内病变或全身性疾病如过敏、中暑、严重感染等引起。1．按内科疾病一般护理常规。2．按危重患者护理常规。3．密切监测病情变化，按病情的严重程度或按医嘱，确定意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸及血压的观察测量时间。昏迷初期病情严重者测量时间每l5-'-'-'30分钟一次，病情较轻者每0．5---'1小时测一次，病情稳定后可改为每4小时l次。应经常呼唤患者，以了解意识情况，如有病情变化，应及时报告。4．预防意外损伤：躁动不安者，须安装床栏，必要时应用约束带，以防坠床。有痉挛抽搐时，应用牙垫，以防舌咬伤。如有活动性假牙，应取出，以防误吸入气管。如有舌后坠时，应用拉舌钳将舌拉出，必要时做好气管切开物品准备。如有气管切开，按气管切开护理。经常修剪指甲，以防抓伤。5．预防肺部感染：保持呼吸道通畅，定时拍背，及时吸痰。无禁忌症时床头抬高30-'45度，患者平卧时应将头转向一侧，口中有分泌物或呕吐物时，应及时吸出。注意保暖，避免受凉，若用热水袋，水温不超过50℃，严防烫伤。6．预防口腔炎：做好口腔护理，口唇干燥时涂润滑油，对于张口呼吸患者，应用湿纱布覆盖口腔，保持呼吸道湿润。7．预防角膜损伤：患者眼睑不能闭合时，应每日2,--．4次涂以抗生素软膏，加盖生理盐水纱布，保持湿润及清洁。8．预防压疮：保持皮肤清洁，床铺干燥平整，每2小时翻身一次，定时进行肢体被动活动，防止肌肉萎缩。9．预防泌尿道感染，留置导尿者，按留置导尿常规护理。保持大便通畅，三天未解大便者，可按医嘱给予缓泻剂或小量不保留灌肠。10．加强营养，保证患者有足够的营养和水分，按医嘱给予肠内营养。11．保持各导管通畅，妥善固定，标识清楚，严格无菌技术，防止逆行感染。12．昏迷患者须戴有粘贴式手腕身份识别卡(注明病区床号、姓名、住院号、性别、年龄等)。三、休克患者护理常规休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身应激反应。根据休克的病因可分为过敏性休克、感染性休克、心源性休克、低血容量性休克、神经性休克。休克患者的病情复杂，变化多端，进展迅速，应严密监视病情变化，及时准确地进行处理，积极预防并发症，做好各种护理记录。1．按内科疾病一般护理常规。．2．按危重患者护理常规。3．条件允许，将患者安置在抢救室或监护病房，室温22--一25C，湿度50％～60％左右，保持通风良好，空气清新，设专人护理，保持病室安静，避免过多搬动患者，建立护理记录，详细记录病情变化、24小时出入液体量及各种治疗、护理等。4．体位：休克患者体位很重要，最有利的体位是头部和下肢均抬高300，或者使用休克裤，以利于改善呼吸和静脉回流。5．体温：大多数患者有体温下降、怕冷等表现，需要适当保暖，不用热水袋，以免皮肤血管扩张，影响重要器官的血流量和增加氧的消耗。在感染性休克持续高热时，可给予物理降温，因低温能降低对氧的消耗，达到保护脑组织的作用。6．及时给予氧气吸入，提高血氧含量，按病情调节氧流量，必要时建立人工气道。7．保持呼吸道通畅，清醒患者鼓励其有效咳嗽和深呼吸，昏迷者随时吸出呼吸道分泌物，如出现严重呼吸困难者，应立即报告医生，并做好气管插管或气管切开及机械辅助呼吸的准备。8．输液：开放两条静脉通路，必要时采用中心静脉黄管，以利于快速补充血容量和保证静脉给药。遵嘱给予扩容及血管活性药物。并做好输血准备。9．记出入量：密切观察病情变化，准确记录24小时出入液体量，以供补液计划作参考。留置导尿管，以观察和记录单位时间尿量，扩容的有效指标是每小时尿量维持在30ml以上。10．监测中心静脉压，以利于补液，若中心静脉压低于5厘米水柱，应补充血容量；若中心静脉压高于15厘米水柱，表示心功能不全，应预防急性肺水肿的发生，控制输液速度并报告医生。11．预防肺部感染：如有人工气道，注意口腔护理，给予雾化吸入，鼓励患者咳痰。不能咳痰者及时吸痰，保持呼吸道通畅，以防止肺部感染。12．保持患者安静，躁动者应适当采用约束带，并加用护栏，以防碰伤或坠床，或按医嘱给予镇静剂。对于疼痛性休克者可先给予止痛剂，但诊断不明确者慎用止痛剂。13．给予高碳水化合物、高维生素、高蛋白质的流质或半流质，但肾功能障碍者应控制蛋白质的入量。不能进食者，应按医嘱给予鼻饲饮食或从静脉路补充。14．严密监测病情变化，按时测量血压、脉搏、呼吸和观察神志、瞳孑L、肢端温度、皮肤颜色变化。预防休克肺、心力衰竭、肾功能衰竭及DIC的发生，并及时记录护理特护单。15。做好心理护理：抢救时应保持镇静、忙而不乱、快而有序。待病情稳定后，对清醒患者应做好安慰和解释工作，调动患者的主观能动性，树立战胜疾病的信心，同时做好家属工作。四、高热患者护理常规高热是指病理性的体温升高，是人体对于致病因子的一种全身反应。高热是指体温在39C以上，超过41℃称为过高热，高热超过l～2周，尚未查明原因者称不明热。引起发热的病因可分为感染性和非感染性两大类。前者最为多见，如细菌、病毒引起的呼吸道、消化道、尿路及皮肤感染等，后者主要由变态反应性疾病如药物热、血清病以及植物神经功能紊乱和代谢疾病所引起。高热时人体各系统产生一系列相应的变化，如新陈代谢加强，呼吸心跳次数增加，特别是神经细胞对高热更加敏感，可发生变性，严重时可出现谵语、神志不清、全身抽搐，甚至昏迷，因此对高热患者应积极降温，避免高热给患者带来的痛苦。1．按内科疾病一般护理常规。2．绝对卧床休息。严密观察病情变化，体温高于38．5C时，应每4小时测量一次体温、脉搏、呼吸，处于体温变化过程中的患者应2小时测量一次并做记录，或按病情需要随时监测。3．给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，鼓励多进食，多吃水果，多饮水，保证每日摄水量达2500～3000ml，不能进食者，应按医嘱从静脉路补充营养与水分，同时监测患者的尿量和出汗情况以便掌握补液情况，保持大便通畅。4．体温高于39C以上者，应给予物理降温(冷敷、温水擦浴、冷生理盐水灌肠等)，以降低代谢率，减少耗氧量。冷湿敷法，是用冷水或冰水浸透毛巾敷于头面部和血管丰富处如胭窝、大腿根部、腋下、颈部，每10--'15分钟更换l次，注意留出一侧肢体测体温；用冷生理盐水灌肠，婴儿每次l00～300ml，儿童500ml；或采用针灸疗法如针刺曲池、合谷、手三里、足三里等穴位。5．通过物理降温仍不能使患者体温下降者，应按医嘱给予药物降温。用药后30分钟测量体温，观察热型。出汗多者应及时更内衣，防止感冒，如体温急骤下降，大量出汗，面色苍白，四肢发冷，应立即给予保暖，以免降温过快或过低而导致患者虚脱，一般体温应控制在不低于37℃。6．力口强口腔护理，每日2～3次，进食前后、醒来、睡前漱口，口唇干裂者可涂石蜡油。7．对于躁动、幻觉的患者，护士应守护照料或允