内科病人静脉血栓栓塞高危者的识别与处理

内科病人静脉血栓栓塞高危者的识别与处理VTE:第3位最常见的血管疾病1.GillumRF.AmHeart.1987;114:1262-1264.2.Andersonetal.ArchInternMed.1991;151:933-938.3.Silversteinetal.ArchInternMed.1998;158:585-593.“实际上等于卒中的发生率3单纯DVTPE伴有或不伴DVT年发生率高达69/100,0003高达145/100,0001,2*北欧报导DVT/PE在普通人群中每年发病率为1.6-1.8‰.。*美国研究每年60万人患PE,其中6万人死亡。我们对VTE的认识（误区）VTE在西方（高加素人）发生率高，但在亚洲人群里发病率不高；VTE在中国发生率低；VTE在外科，肿瘤科和妇产科发病率高，而在内科病人里发病率低亚洲病人静脉血栓栓塞的患病率如何?大陆3个中心韩国6个中心台湾4个中心菲律宾4个中心马来西亚1个中心泰国1个中心印度尼西亚2个中心AIDA研究AIDA研究中期报告对110个病人进行了中期分析手术侧下肢静脉40%有急性血栓,54%正常；对侧下肢80%的静脉是正常的手术侧下肢的DVT83.3%发生在远端；对侧下肢的DVT44%在远端,56%在近端约40%DVT通过静脉造影被确认亚洲人群的DVT发病率一样高IntermediateStatisticalReportVersionNo.221-01-2003FatalorContributoryPEinAutopsyStudiesAsianstudiesWesternstudies%20%10%13.0%0.2%6.0%4.0%%ofevents我们对VTE的认识（误区）VTE在西方（高加素人）发生率高，但在亚洲人群里发病率不高；VTE在中国发生率低；VTE在外科，肿瘤科和妇产科发病率高，而在内科病人里发病率低亚洲术后VTE的发生率一直被认为是很低的最近一份综述对已发表的有关亚洲VTE的临床研究进行了全面回顾、结果显示无症状DVT：–在无预防的普外科病人的发生率为13%–全髋置换术后17%–全膝置换术后43%–髋骨骨折手术后24%–随时间的延伸尸检发现致死性PE的发生率也在升高VTE—中国人群同样高发中华骨科杂志1999.3.第19卷第3期我们对VTE的认识（误区）VTE在西方（高加素人）发生率高，但在亚洲人群里发病率不高；VTE在中国发生率低；VTE在外科，肿瘤科和妇产科发病率高，但在内科病人里发病率低各科病人VTE的危险性DVTriskwithoutanytreatment0%17%25%50%内科病人骨外科急性脑中风普通外科1.LeizoroviczandMismetti.Circulation2004;110(SupplIV):13–9.2.BaglinTPetal.JClinPathol1997;50:609–10.GeertsWH.Chest2001:119:132–75S.内科病人是VTE高危者普内科病人1,210–26%中风311–75%心肌梗死317–34%脊髓损伤36–100%充血性心衰420–40%内科重症监护1,5,625–42%1.Cade.CritCareMed198210:448–50.2.BelchJJetal.ScottMedJ1981;26:115-73.Nicolaidesetal.IntAngiol1997.4.Andersonetal.AmHeartJ1950;39:697-702.5.Dekkeretal.ThrombHaemost1991.6.HirshDRetal.JAMA1995.尸解确诊的致命性PE在内科病人中更常见Scandinavia183%Denmark2*78%USA359%UK481%Approximately75%offatalPEthatarediagnosedatautopsyareinmedical(non-surgical)patients1.NeilsenHKetal.ActaMedScand1981;209:351–5.2.HauchOetal.ActaChirScand1990;156:747–9.3.SperryKLetal.HumPathol1990;21:159–65.4.CohenATetal.Haemostasis1996;26:65–71.*studyconductedonsurgicalpatients内科病人VTE的风险被严重低估！在所有院内死亡者中10%是由于PE引起1PE致死者中75%发生在内科病人里2重症病人里有17%在住院期间发生DVT375%的内科重症病人有2VTE危险因素41.SandlerDAetal.JRSocMed1989;82:203-5.2.BaglinTPetal.JClinPathol1997;50:609–10.3.MismettiPetal.ThrombHaemost2000;83:14–9.4.AndersonFAetal.JVascSurg1992;19:557-8血管壁血液成分血流改变静脉血栓栓塞病理生理学危险因素危险分层VIRCHOW三角血栓栓塞危险因素与VIRCHOW三角有关的临床因素卧床产后妊娠期肥胖手术后静脉瘀血高凝状态感染创伤、烧伤癌症肾病综合症口服避孕药妊娠期手术后阶段血液成分异常遗传性凝血蛋白质缺陷静脉曲张败血症下肢手术烧伤创伤血管壁血栓形成后糖尿病血液疾病血栓形成:危险因素评估北美第5次抗血栓治疗意见协调会Clagettetal..Chest1998;114:531S-560S永久性危险因素年龄(41-60岁:1分),(61-70岁:2分),(70岁:3分)以前有DVT/PE病史(3分)静脉曲张肥胖(20%理想体重)以前手术史以前的制动史(72小时)严重COPD盆腔或长骨骨折病史下肢水肿、下肢溃疡、静脉瘀血恶性肿瘤严重感染,激素治疗高凝状态加重因素卧床72小时MI,CHF卒中晶体输液(24小时5升)创伤住院前卧床休息(72小时)长期限制活动的旅行,飞机或汽车(住院前1周内这种旅行4小时)妊娠期或刚生产之后(1个月)炎性肠道疾病AdaptedfromJ.I.根据得分分类:中度危险:2-4分高危:超过4分血栓栓塞疾病危险性分类低危中危高危很高危40岁40岁盆腔手术髋关节置换术手术持续时间40分钟手术持续时间＞40分钟手术和肿瘤膝关节置换术无易感因素慢性疾病脊柱损伤后的制动髋骨折手术妊娠心肌梗死各种先天性或获得性危险因素多发创伤Oestroprogestative怀孕前发情期?心力衰竭中风以前发生过DVT和接受过大手术•低危险性:小手术(30分钟)+病人40岁+无其他危险因素•中度危险:小手术或大手术+病人:40-60岁+无其他危险因素大手术+病人40岁+无其他危险因素小手术+1个危险因素•高度危险:大手术+病人60岁+无其他危险因素大手术+病人:40-60岁+1个危险因素心梗和内科疾病病人+1个危险因素•极度高危:大手术+病人40岁+DVT或癌症或高凝状态病史骨科髋关节或膝关节手术大的创伤脊髓损伤卒中北美第5次抗血栓治疗意见协调会根据DVT的危险因素对病人进行危险分层Clagettetal..Chest1998;114:531S-560S不作预防情况下，内、外科总的DVT的危险性和发生率病人组DVT发生率95%CI(加权平均数)卒中54%49%-59%择期髋关节置换术51%47%-54%多发创伤48%43%-53%脊髓损伤38%31%-66%全膝关节置换术34%30%-39%后路前列腺切除术30%26%-34%普外科25%24%-27%妇产科手术24%16%-34%心肌梗死24%18%-30%普通内科27%19%-36%神经外科22%20%-28%老年科(65岁)9%5-15%75%-80%20%-25%发病危险性不预防情况下，发生DVT的危险性（内科）1)Cade.CritCareMed.1982;10:448-450.2)Belchetal.ScottMedJ.1981;26:115-7.3)Nicolaidesetal.InAngiol.1997;16:3-38.4)Andersonetal.AmHeartJ.1950;39;697-702.5)Dekkeretal.ThrombHaemost.1991;65:1348.6)Hirshetal.JAMA.1995;274;335-7.预防的手段－－现有的抗凝药UFH（未分级肝素）LMWH（低分子肝素,例如速碧林）华法令----------------------------------------------磺达肝癸钠（Fondaparinux，Arixtra）MismettiPetal.ThrombHaemost2000;83:14–19.Thromboprophylaxisinmedicalpatients:Heparins(UFHandLMWH)vs.controlRR=0.44[0.29–0.64]p0.001RR=0.48[0.34–0.68]p0.001p=NSp=NSDVTPEDeathMajorhaemorrhageHeparinsbetterControlbetter10.501.52.02.53.03.5RRMeta-analysisof7trials(n=15,095)MismettiPetal.ThrombHaemost2000;83:14–19.LMWHsaresaferthanUFH•Meta-analysisofRCTs:LMWHvs.UFH9trials,4669patients00.512LMWHUFHBleedingRR=0.48[0.23–1.0]p=0.049DeathNSPENSDVTNSLMWH预防使用—ACCP治疗指南Grade1A内科:合并VTE危险因素的内科病人（心梗、缺血性脑卒中、癌症、长期卧床、心衰、严重的肺脏疾病）普外科:-中危普外科手术病人（较小手术但合并易发因素；年龄在40-60的手术病人；或40岁，无易发因素，但接受大手术的病人）-高危普外科手术病人（60岁，或有高危因素的病人；经历大手术，年龄40或合并易发因素）骨外科:-髋关节置换术病人-膝关节置换术病人-骨科术后至少预防7-10天VTE预防的现代观念外伤：-外伤病人有明确血栓易发因素，无禁忌症者LMWH预防使用—ACCP治疗指南Grade1B髋部骨折手术GeertsWH.etal.Chest.2001;119(suppl);132S-175S.ApplicationtoclinicalpracticeNeedforverysimplein-hospitalprotocolsbasedonriskassessmentmodelsToensureroutineprophylaxisofpatientsatmoderateandhighriskofVTEApproachestoriskassessmentofmedicalpatientsUseofalgorithmsthatscoreeachVTEriskfactorinanindividualpatient:UseofVTEprophylaxisinallpatientswithtargetconditions,e.g.heartfailureBrophyDFetal.AnnPharmacother2005;39:1318–24.ThecurrentapproachtoapplicationofthromboprophylaxisinmedicalpatientsLeizoroviczandMismetti.Circulation2004;110(SupplIV):13–9.AnidealriskassessmentmodelAllmedicalpatien