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肾内内分泌科疑难病例讨论记录时间：2019年地点：肾内科医办室主持人：王彦华日期：2月21号参加人员缺席人员1.基本资料：姓名：王东峰性别：男床号：52床年龄：62岁入院日期：2019.2.19诊断：2型糖尿病，糖尿病足，糖尿病肾病（Ⅳ期）2.简要病史：患者主诉：血糖升高3年,双足溃疡1月余,患者有糖尿病史3年，一直未用药物治疗及监测血糖。1个月前无明显诱因出现双下肢暗红色斑丘疹,内含黄白色脓液,伴疼痛,自行用锐器挑破排脓后疼痛缓解,溃疡不愈，于外院予控制血糖等治疗，但皮肤溃疡无好转；3周前出现双足浮肿，尿量减少为300ml/天,予利尿治疗后浮肿消退,尿量达1000ml，2周前进食蔬菜后出现持续性腹胀痛,并呕吐胃内容物少量,双下肢再次出现浮肿,尿量减少为100ml/天，予控制血糖，血液透析等治疗后浮肿稍消退，尿量2000ml/天，但皮疹未消褪，溃疡未愈合。入院时体格检查：T:38℃R：20次/分P：80次/分Bp:120/70mmHg双下肢重度凹陷性水肿，双小腿及足背散在性黄豆大小褐色皮疹，边界清，部分脱屑，部分溃疡有少许渗液，部分结痂，双大腿伸侧可见大片针尖样大小淤点，边界清，无溃疡，渗液，无脱屑。3.讨论分析的重点、难点：1。了解糖尿病足Wagner分级2．熟悉糖尿病足的专科体查，掌握糖尿病足的护理要点。3．根据病人病情确立护理疑难问题，并为病人的护理提供积极有效的措施。4总结护理过程中的不足，提高危重患者的护理水平。王彦华：针对这个病人的病情，目前存在的护理疑难问题，我们进行讨论，希望大家就病人现存的护理问题说出自己的护理方法，为病人的护理提供积极有效的措施。张静：目前患者存在的护理疑难问题1体液过多：与急性肾功能衰竭所致肾小球滤过功能受损，水分控制不严有关。2体温过高：与致病菌引起足部感染有关。3营养失调：低于机体需要量，与贫血，食欲下降有关。6活动无耐力：与贫血，水，电解质和酸碱平衡紊乱有关。7皮肤完整性受损：与足部溃疡加重及创面感染有关。常淑婷：根据病人再补充以下几点护理问题8自理能力丧失：与老年有关。9潜在并发症：心力衰竭，多脏器功能衰竭孟庆粉：我觉得还应该再补充两点护理问题10躯体移动障碍：与关节疼痛、僵硬、活动障碍有关11知识缺乏：缺乏疾病的治疗和自我护理知识王彦华：大家提出的护理问题很好，也很全面，但是根据病人的病情我们护理过程中有侧重点，要解决病人急需要解决的问题，这里我根据大家提出的护理问题提出几下几点重点护理问题。1体液过多2体温过高3营养失调4活动无耐力5皮肤完整性受损6。知识缺乏现在我们讨论一下护理措施5.护理措施：张静：病情观察，严密监测生命体征变化及意识状态，及时询问患者主诉，发现异常及时汇报。丁亚丽：患者要卧床休息，减少活动以增加肾血流量，加强巡视，给予床档，加强安全防护，协助患者勤翻身，防止压疮发生，保持床单位的整洁，干燥，做好尿道口及口腔护理，每日开窗通风1-2次，保持室内空气清新，预防感冒，避免着凉。常淑婷：嘱患者进食低盐低脂优质低蛋白饮食，同时给予高碳水化合物，高维生素，以供给足够的热量，保持机体的正氮平衡。张静：患者有以下不良生活习惯：1脚容易出汗，所以不喜欢穿袜子、皮鞋或布鞋，2，喜欢穿软的胶拖鞋外出脚趾甲太厚，喜欢用刀子刮趾甲3．喜欢用热水来洗澡，但不用热水袋和电热毯。4，不习惯每天洗双足和检查足部皮肤。5。有老花眼，习惯佩戴老花眼镜．6，已戒烟酒,没有控制饮食。应该把正确的足部护理交给患者：每日以香皂和温水洗脚，足部入水前先用手或请家人测水温（水温为38℃，或将水放至手腕内侧皮肤耐受为宜）。足洗净后，应用软的干毛巾轻轻擦干，包括足趾缝间，切勿用粗布用力摩擦。天气干燥时，可涂抹护肤油，但不能涂抹于趾缝间。孟庆粉：还有穿合适、松软的鞋子，最好穿软底布鞋，切勿赤脚行走或穿拖鞋外出，穿鞋前先检查鞋内有无砂石粒等，寒冬时，要正确使用电热毯、热水袋保暖,足部水肿时，注意抬高双下肢。指导病人要优质低蛋白，低嘌呤和糖尿病饮食张攀婷：患者糖尿病足的依法因素是烫伤：泡热水、热水袋、热敷。剪指甲时伤到皮肤或修剪方法不对，自行修剪鸡眼及老茧，新鞋子诱发出水泡或破皮，长时间穿拖鞋行走，天气寒冷时，皮肤冻伤。帮助病人认识糖尿病足的易发因素糖尿病足的预防；一定要教会患者如何观察足部皮肤，及早发现足部病变采用正确的足部护理的方法，重视足部非溃疡病变。马俊伟：患者病情重，加上病人文化低，理解能力差，我们应该多关心患者，多沟通，多交流，鼓励患者树立战胜疾病的信心。王彦华：大家都根据现存的护理问题，从不同方面提出相应的护理措施，危重患者的管理是我们护理工作的重点，大家要有高度责任心和警惕心，针对大家的讨论我们对此要更好地完善护理工作，希望大家通过本次讨论加强对本疾病护理的认识，提高危重患者的护理水平想，谢谢大家！护士长签字：日期：2月21日