内科护理学-心律失常课件

1第三节心律失常病人护理第三章循环系统疾病病人护理2一、疾病概要正常心律起源于窦房结，并沿正常房室传导系统顺序激动心房和心室，频率每分钟60～100次（成人）节律基本规则。心律失常是指心脏冲动的起源部位、频率、节律、传导速度和激动次序的异常。3心脏传导系统的组成：由负责正常冲动形成和传导的特殊心肌细胞所组成。包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支及浦肯野纤维组成。心肌细胞的生理特性：自律性：指在没有外来刺激的条件下，能自动而有节律地产生冲动的特性。兴奋性：具有在受到刺激时产生兴奋的能力传导性：具有将激动自一处传向相邻部位的性能收缩性：具有在受到刺激时产生收缩的能力复习4567正常心电图波形电压时间8心电图仪910正常心电图波形1112按发生原理按心率快慢冲动形成异常冲动传导异常快速型缓慢性窦房结心律失常异位心律失常窦速窦缓窦性心律不齐窦性停搏传导阻滞预激综合征被动性逸搏逸搏心律主动性期前收缩扑动、颤动阵发性心动过速窦房阻滞房内阻滞房室阻滞室内阻滞早搏、扑动、颤动、心动过速等病窦、窦缓、房室传导阻滞等心律失常的分类13【窦性心律失常】窦性心律：心脏正常起搏点位于窦房结，由窦房结冲动引起的心律叫窦性心律。频率60~100次/分。正常窦性心律心电图:窦性P波：P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR导联倒置P-R间期在0.12~0.20sP-P（或R-R）间期之差0.12s1415窦性心律失常当心律仍由窦房结所发出的冲动所控制，但频率过快、过慢或不规则称之:①窦性心动过速②窦性心动过缓③窦性停搏④病态窦房结综合征16（一）窦速—指窦性心律的频率超过100次/分。病因：交感神经兴奋性增高或迷走神经张力降低生理：情绪激动、剧烈运动、烟、酒、茶、咖啡等病理：发热、贫血、休克、甲亢、心肌缺血、心衰药物：肾上腺素、阿托品等药物亦可引起。临床表现：十分常见，多属生理现象，无症状或有心悸感，听诊心率快而规则。治疗：一般无需治疗，对因治疗并去除诱因β受体阻滞剂如普奈洛尔（心得安）减慢心率17窦速心电图表现ECG特性：1、窦性心律，速率100次/分（P-P间隔0.6S）2、每个窦性P波后都有一个QRS波群18（二）窦缓—指成人窦性心律的频率低于60次/分病因：多见于迷走神经张力增高所致：生理：健康青年人、运动员、睡眠状态等病理：颅内高压、甲减、高钾、心肌炎、心肌病冠心、病窦、急性心梗等药物：洋地黄及抗心律失常药物等临床表现：过慢心排血量不足可引起头晕、胸闷甚至晕厥,听诊慢而规则治疗：HR不分50次/分无症状的（生理性）无需治疗HR40次/分有症状可用阿托品、麻黄碱、异丙肾等19窦缓sinusbradycardiaECG特性：1、窦性P波2、P波速率60次/分（P-P间隔1.0S）20（三）窦性停搏—指窦房结冲动形成暂停或中断，导致心房及心室活动相应暂停的现象，又称窦性静止。病因：1、功能性：迷走神经张力过高（气管插管、咽部受刺激、按压颈动脉窦或眼球）。2、病理性：多见，各种病因（炎症、缺血、损伤、退行性变等）所致的窦房结功能低下3、药物：洋地黄、奎尼丁、β阻滞剂、胺碘酮过量治疗：功能性不需治疗，有晕厥史者安装人工起搏器。临床表现：头晕，抽搐、黑蒙或短暂意识障碍；严重可发生阿-斯综合征，甚至死亡21窦性停搏ECG特征：1、很长一段时间内无P波发生，或P波与QRS波群均不出现2、长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系3、长时间的窦性停搏后，下位的潜在起搏点，如房室交界处或心室可发出单个逸搏或逸搏性心律。22（四）病态窦房结综合征（sicksinussyndrome,SSS）定义：由于窦房结或其周围组织的器质性病变，导致窦房结起搏和/或传导功能障碍，引发以心动过缓为主要特征的多种心律失常，并引起相应症状体征的临床综合征。常见病因：心脏病变(风心、冠心、心肌炎、心肌病等)损害窦房结。病理：SA周围神经或心房肌病变，窦房结动脉供血↓23ECG主要表现：1、持续而显著的窦缓，HR50次/分，阿托品不易纠正2、窦性停搏（2秒）3、窦房传导阻滞，房室传导阻滞并存（双结病变）4、慢-快综合征5、交界性逸搏心律病态窦房结综合征心电图表现24病态窦房结综合征临床表现：起病隐匿，进展缓慢。心动过缓，重要脏器供血不足（头晕、乏力、胸痛、失眠、反应迟钝等）严重时阿-斯综合征治疗：1、病因治疗2、无症状者应定期随诊观察，HR过慢可用阿托品、异丙肾或麻黄素提高心率3、症状明显者应选择起搏器治疗（用后病人若仍有症状，＋抗心律失常药物）辅助检查：EKG不能确诊者可行阿托品实验、运动实验、食道调搏（检查窦房结恢复时间）25【房性心律失常】①房性期前收缩②房性心动过速③心房扑动和心房震颤26（一）房性期前收缩（房早）病因1、生理性：健康人过劳、情绪紧张、过度吸烟、饮酒、浓茶、咖啡时出现2、病理性：各种心脏病，如冠心、风心、心肌炎、心肌病、二尖瓣脱垂等3、药物影响：洋地黄中毒、奎尼丁、普鲁卡因胺、肾上腺素、麻醉药等。电解质紊乱、心脏手术、心导管检查等房性期前收缩是指起源于窦房结以外心房的任何部位的过早异位搏动。正常人房性期前收缩发生率60％以上。2728房早临床表现偶发可无症状，部分可有漏跳或心跳暂停感，头晕、心悸、胸闷。听诊：1、心律不齐，基本心律在早搏后出现较长的停歇2、早搏的S1增强，而S2相对减弱甚至消失3、绌脉29房性期前收缩心电图表现P′ECG特点：1、提前出现的P’波，形态与窦性P波稍有差别2、P’-R间期≥0.12S3、P’波后的QRS波多正常，可畸形，可无QRS4、P’后代偿间歇多不完全房性早搏30房早治疗要点寻找病因，治疗原发病。一般无需治疗频繁发作伴有心脏病者，可选镇静剂、普罗帕酮、β阻滞剂。31（二）房性心动过速简称房速，是室上性心动过速的一种，是指起搏点在心房的异位心动过速。按发病机制分为三种：自律性房性心动过速；折返性房性心动过速；紊乱性房性心动过速。病因和发病机制：房速可发生在无器质性心脏病者，与情绪激动、疲劳、饮酒、浓茶有关。也可发生于各种器质性心脏病，洋地黄中毒。32房性心动过速的临床表现症状取决于发作时的心率及持续时间∮大多有心悸、胸闷、乏力等症状∮无器质性心脏病的年轻人（20-40岁）多见∮突发突止，持续数秒、数小时、甚至数日不等∮听诊：心率快而规则，心尖部S1强度一致∮心率150～250次/分33房性心动过速心电图特点房性Pˊ波，心率160～220次/分，节律规则；Pˊ波可以直立（PR＞0.12S），也可以重叠于前一T波内；QRS波形态与窦性心律相似，伴室内差传时可宽大畸形；RR规则，伴有房室传导阻滞时，下传比例不规则时RR可不相等可继发ST-T改变。起止突然，通常由一个期前收缩触发34房性心动过速心电图35房性心动过速心电图36治疗要点：①积极治疗原发心脏病，去除诱因②刺激迷走神经③药物：腺苷为首选药④无效可采用同步直流电复律，但已用洋地黄者不应接受电复律治疗⑤射频消融术安全、迅速、有效且能治愈37（三）心房扑动和心房颤动心房扑动（简称房扑）和心房颤动（房颤）在病因和发病机制上密切相关，有时可互相转化。两者即可持续存在也可短暂发生。房颤是最常见的心律失常之一，远较房扑多见。1、病因和发病机制绝大多数为器质性，风心二狭最常见，其次冠心病、甲亢心等。手术后、急性酒精中毒、心包炎、心肌病等。382、临床表现：房扑房颤的症状取决于有无心脏病、基础心功能及心室率的快慢。如无心脏病心室率不快，可无症状；心室率快者可有心悸、头昏、胸闷等。房颤时心房有效收缩消失，心排血量减少25～30％，导致冠脉循环和脑供血减少，引起心力衰竭、心绞痛或晕厥；房颤是心房内附壁血栓形成，脱落可引起体循环动脉栓塞，以脑栓塞最常见。房颤体检：心音强弱不等；心律绝对不齐；脉搏短绌。393、心电图特征（1）房扑心电图：①P波消失代之以锯齿状心房扑动波（F波），频率250～350次/分。②F波与QRS成固定比例，最常见比例为2:1房室传导，有时也可比例不固定。③QRS波群形态一般正常，伴差异性传导时可宽大变形。40（2）房颤心电图特征ECG特点：窦性P波消失，代之以大小、形态、间隔不一的f波频率350～600次/分；R-R间隔绝对不规则，心室率约100-160次/分QRS波群形态一般正常当发生室内差异性传导时，QRS可宽大变性。41快速率房颤慢速率房颤100～160次/分100次/分424、治疗要点积极寻找原发病和诱发因素，作出相应处理。有复律指证者应尽量争取药物或电复律；不能复律者应控制心室率。抗凝治疗43【室性心律失常】①室性期前收缩②室性心动过速③心室扑动和心室颤动44（一）室性期前收缩室性期前收缩（室早）是指起源于心室的过早异位搏动，是最常见的心律失常。室早可以起源于一个异位起搏点（单源性室早），也可以于多个异位起搏点（多源性室早）；可成对、可单发、也可频发；出现在两个窦性搏动之间的期前收缩，称间位性或插入性期前收缩；每隔1、2、3个窦性搏动出现一次期前收缩，分别称为二联律、三联律、四联律。451、病因和发病机制期前收缩可见于健康人，多与疲劳、激动、饮酒等有关。冠心病、心肌病、风心病、心肌炎等各种心脏病常可引起。药物毒性作用，电解质紊乱，心导管检查或心脏手术均可引起期前收缩。2、临床表现偶发室早，病人可无症状，也可有心跳暂停感或心悸；频发室早，可影响心排量，有头晕、乏力等；原有心脏病者可诱发或加重心衰或心绞痛。听诊：心律不规则，有较长代偿间期。463、室性期前收缩心电图表现P′房性早搏ECG特点1、提前出现的QRS波群宽大畸形，QRS时限≥0.12s2、QRS波群其前无相关P波3、T波与QRS主波方向相反4、大多有完全性代偿间歇47484、治疗要点（1）病因治疗：积极治疗原发病，解除诱因。（2）无症状或偶发室早，一般无需治疗，或用镇静剂。严重可选美西律、胺碘酮。洋地黄中毒引起用苯妥英钠；AMI引起用利多卡因。49（二）室性性心动过速室性性心动过速是指发生于希氏束分支以下部位的心动过速，简称室速。1、病因和发病机制：多见于心肌病变广泛而严重的病人，最常见为冠心急性心梗。2、临床表现：症状轻重取决于室速发作的频率和持续时间。非持续室速（＜30秒）有心悸或无症状；持续室速引起血流动力学障碍与心肌缺血，有晕厥、心绞痛、休克或急性肺水肿等症状。50（1）3个或3个以上连续而迅速出现的室早。（2）QRS波宽大畸形，时限≥0.12S。（3）ST-T波方向与QRS波群主波方向相反。（4）心室率一般为100～250次/分，心律可稍不规则。（5）P波与QRS波无固定关系，形成房室分离，可有心室激动逆传夺获心房，出现逆行P波。（6）心室夺获与室性融合波，是确诊室速最重要依据。3、室性心动过速心电图特征5152室性融合波534、室性心动过速治疗要点一般原则是：无器质性心脏病者发生非持续室速，可不治疗；持续性室速，无论有无器质性心脏病，均应治疗；器质性心脏病的非持续性室速亦要治疗。抢救要点：1、首选利多卡因静注或静滴2、如病人已发生低血压、休克、心绞痛等，应迅速用同步直流电复律术3、洋地黄中毒引起的室速，不宜用电复律，应给予药物治疗54（三）心室扑动和心室颤动心室扑动（室扑）和心室颤动（室颤）是最严重的致命性心律失常。前者为心室快而微软的无效收缩；后者为个部心室肌无效而不协调的乱颤。室扑多为室颤前奏，室颤是导致心源性猝死的常见心律失常，也是其他疾病临终前表现。551、病因和发病机制：常见于冠心病、急性心梗、心肌病等。药物毒性作用：洋地黄中毒，胺碘酮，奎尼丁等。电击、雷击、溺水等。创伤性心脏检查和心脏手术。2、临床表现：室扑、室颤对血流动力学的影响等于心室停搏！其特征为：病人意识丧失、抽搐、继之呼吸停止甚至死亡。体格检查：心音消失，脉搏触不到，BP测不到，瞳孔散大。563、心电图特征心室扑动：P-QRS-T波群消失，代之以波幅大而较规则的正弦波图形，频率150～300次/分。心室颤动：P-QRS-T波群消失，代之