中医内科学——咳嗽

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中医内科学咳嗽一.概述•1.定义:•咳嗽是指肺失宣降,肺气上逆,以咳嗽或咳吐痰液的一种肺系病证。咳嗽是肺系疾病的。•有声无痰称为咳,有痰无声称为嗽,有痰有声称为咳嗽。临床上多声痰并见,通称咳嗽。2.历史沿革(1)命名:•《素问·咳论》脏腑命名•肺咳、心咳、肝咳、脾咳、肾咳•《诸病源候论·咳嗽候》十咳,除五脏咳外,•风咳、寒咳、久咳、胆咳、厥阴咳••(2)病因病机•《内经》“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”•明代张景岳,《景岳全书·咳嗽》•“咳嗽之要,止惟二证,何为二证?一曰外感,一曰内伤而尽之矣”。咳嗽归纳为外感、内伤两大类。•3.与现代医学的关系•上呼吸道感染,急慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎等疾病所见的咳嗽,均可参照本病辨证论治。二.病因与病机•病因:1.外感六淫,尤以风、寒、燥、热为主。•2.内邪干肺•病位:肺,与肝、脾、肾关系最为密切•病机:肺失宣降,肺气上逆•病性:外感、内伤外感咳嗽—风寒、风热、燥邪内伤咳嗽—病理因素主要为“痰”“火”,痰有寒热之别,火有虚实之分三.诊断要点1.症状:咳嗽,或伴有咳痰。2.病史:外感咳嗽多起病急,病程短,常伴恶寒发热等表证;内伤咳嗽多为久病,常反复发作,病程较长,常伴其他脏腑失调的症状。3.体查:听诊可闻及两肺呼吸音增粗,或伴有干湿啰音4.血常规化验,胸部x线检查等,有助于诊断。四.鉴别诊断1.感冒:感冒表证明显,咳嗽较轻,咳嗽则咳嗽较重,表证轻。2.肺痨:咳嗽,咳血,潮热,盗汗,身体逐渐消瘦等,由于体质虚弱、气血不足、痨虫侵肺所致,具有传染性的慢性虚损疾患。可结合痰涂片,血沉,结核菌素试验及X片鉴别。3.肺胀:咳嗽,胸部膨满,喘咳上气,烦躁心慌,甚则肢体浮肿,面色晦暗等,脾肾功能失调,痰浊、水饮与瘀血互结。肺胀是多种慢性肺系疾病反复迁延而致,五.辨证施治•(一)辨证要点:•1.辨外感与内伤:•外感:起病急,病程短,伴有恶寒发热等表证;•内伤:起病缓,病程长,常反复发作,可伴有脏腑功能失调。2.辩痰:(1)痰量:痰多者,属湿痰少者,属燥、阴虚(2)痰色:痰白者,属风、属寒、属湿痰黄者,属热痰灰者,属痰浊痰白带血者,属虚寒痰黄带血者,属肺热•(3)痰质:•痰液稀薄属风寒、虚寒•痰液浊厚属湿热•痰粘稠属热、燥、阴虚•(4)痰味:•有热腥气或腥臭气为痰热•味甜属脾,味苦属肝,味咸属肾2.分清寒热虚实恶寒,咯痰,鼻涕清稀色白,多属寒恶风,咯痰,鼻涕稠枯而黄,多属热病势急,病程短,咳声洪亮有力属实病势缓,病程长,咳声低弱,气怯,乏力属虚(二)治疗原则外感咳嗽多新病,属邪实,治宣肺散邪。内伤咳嗽多宿病,属邪实正虚,治祛邪扶正。咳嗽的治疗,除治肺外,还应治脾、治肝、治肾。咳嗽日久,祛邪止咳,挟正补虚,标本兼顾。※咳嗽初期一般忌敛涩留邪,当因势利导,肺气宣畅则咳嗽自止。(三)分证论治:外感咳嗽:1.风寒袭肺主症:咳嗽声重,气急咽痒,咳痰稀薄,色白。兼症:鼻塞,流清涕,头痛,肢体酸楚,恶寒,发热,无汗。舌象:舌苔薄白。脉象:浮或浮紧。病机:风寒袭肺,肺气失宣。审证要点:咳嗽、咳痰清稀色白伴风寒表证治法:疏风散寒,宣肺止咳。方药:三拗汤合止嗽散加减。三拗汤—麻黄、杏仁、甘草重在宣肺散寒,适用:风寒闭肺初起止嗽散—荆芥疏风解表;桔梗、白前升降肺气;紫宛、百部润肺止咳;桔梗、甘草、陈皮宣肺化痰利咽,适用:外感咳嗽迁延不愈,表邪未净,或愈而复发,喉痒而咯痰不畅者。止嗽散止嗽散用百部菀,白前桔草荆陈研,宣肺疏风止咳痰,姜汤调服不必煎。加减:1.夹痰湿,咳而痰粘,胸闷,苔腻者—半夏、厚朴、茯苓以燥湿化痰;2.若风寒外束,肺热内郁,俗称“寒包火证”,而见咳嗽音哑,气急似喘,痰液粘稠,口渴,心烦,或有身热者,生石膏、桑白皮、黄芩以解表清里,或用麻杏石甘汤。3.若素有寒饮伏肺,见证除风寒束表外,兼见咳嗽上气,痰液清稀,胸闷气急,舌质淡红,苔白而滑,脉浮紧或弦滑者,治以疏风散寒、温化寒饮,常用小青龙汤加减。2.风热犯肺主症:咳嗽频剧,气粗或咳声音哑,喉燥咽痛,咯痰不爽,痰粘或稠黄。兼症:咳时汗出,鼻流黄涕,口渴,头痛,肢楚,恶风,身热。舌象:舌质红,舌苔薄黄。脉象:浮数或浮滑。病机:风热犯肺,肺失清肃审证要点:咳嗽痰黄伴风热表证治法:疏风清热,宣肺化痰。方药:桑菊饮加减。桑菊饮——桑叶、菊花、薄荷辛凉解表,宣透风热;连翘、芦根---清热生津;杏仁、桔梗、甘草---宣肺祛痰止咳;亦可加前胡、牛蒡子以增强宣肺之力。桑菊饮桑菊饮中桔杏翘,芦根甘草薄荷饶,清疏肺卫轻宣剂,风温咳嗽服之消。加减:咳甚---金银花、浙贝、枇杷叶宣肺清热止咳;肺热甚---黄芩、鱼腥草清泄肺热;咽痛---射干、青果清热利咽;热伤肺津,咽燥口干,舌红---沙参、天花粉清热生津;若夏令兼挟暑湿,证见咳嗽胸闷,心烦口渴,尿赤,舌质红,苔薄,脉濡数—鲜荷叶、鲜藿香、六一散疏风解暑。3.风燥伤肺主症:干咳,连声作呛,无痰或有少量粘痰,不易咯出。兼症:喉痒,唇鼻干燥,咳甚则胸痛,或痰中带有血丝,口干,咽干而痛,或鼻塞,头痛,微寒,身热。舌象:舌质红,苔薄白或薄黄,干而少津。脉象:浮数或小数。病机:风燥伤肺,肺失清润。审证要点:干咳少痰及干燥少津治法:疏风清肺,润燥止咳。方药:桑杏汤加减。杏苏散加减。桑杏汤——桑叶、豆豉—疏风解表;杏仁、象贝母—化痰止咳;南沙参、梨皮—生津润燥;山栀—清热。•桑叶轻宣燥热,杏仁宣降肺气,共为君药;豆豉宣透胸中郁热,栀子轻,清上焦肺热,同为臣药;沙参、梨皮、浙贝生津润肺,止咳化痰,均为佐使药。杏苏散——苏叶、杏仁、前胡--辛以宣散紫菀、款冬花、百部、甘草--温肺止咳桑杏汤、杏苏散桑杏汤中象贝宜,沙参栀豉与梨皮,身热咽干咳痰少,辛凉甘润燥能医。杏苏散内陈夏前,枳桔苓草枣姜研,清宣温润治凉燥,咳止痰化病自痊。加减:若津伤较甚---麦冬、玉竹滋养肺阴;热重---生石膏、知母清肺泄热;痰中夹血---生地、白茅根清热止血。若痰多难咯---贝母、瓜蒌润肺化痰;内伤咳嗽1.痰湿蕴肺主症:咳嗽痰多,咳声重浊,痰白粘腻或稠厚或稀薄,每于晨间咳痰尤甚,因疾而嗽,痰出则咳缓。兼症:胸闷,脘痞,呕恶,纳差,腹胀,大便时溏。舌象:舌苔白腻。脉象:濡滑。病机:痰湿蕴肺,肺失宣降。治法:健脾燥湿,化痰止咳。方药:二陈平胃散合三子养亲汤加减。二陈平胃散——半夏、茯苓-、苍术--燥湿化痰;厚朴、陈皮、甘草---理气和中。三子养亲汤——白芥子---温肺利气化痰;苏子、莱菔子---降气化痰消食;二陈平胃散•平胃散用朴陈皮,苍术甘草姜枣齐,•燥湿运脾除胀满,调味和中此方宜。•二陈汤用半夏陈,益以茯苓甘草成,•理气和中兼燥湿,一切痰饮此方珍。•消积宽中,化痰止咳。主治食积咳嗽三子养亲汤•三子养亲用紫苏,配伍白芥与莱菔,•老人痰多饮食少,咳喘胸闷一并除。加减:寒痰较重,痰粘白如沫,怕冷者,加干姜、细辛温肺化痰;久病脾虚,酌加党参、白术益气健脾。2.痰热郁肺主症:咳嗽气息粗促,痰多、质粘厚或稠黄或有热腥味。兼症:胸肋胀满,咳时引痛,面赤,身热,口干欲饮。舌象:舌质红,苔薄黄腻。脉象:滑数。病机:痰热壅肺,肺失清肃。审证要点:咳嗽痰黄及肺热证。治法:清热化痰,肃肺止咳。方药:清金化痰汤加减。清金化痰汤——桑白皮、黄芩、山栀、知母---清泄肺热;贝母、瓜篓、桔梗---清热化痰止咳;茯苓、甘草、橘红---健脾理气化痰;知母、麦冬---清肺养阴。清金化痰汤•清金化痰用芩栀,桑皮二母麦冬施,•蒌桔陈苓甘草入,肺热痰稠可服之。加减:痰热甚者,可加竹沥水、天竺黄、竹茹清热化痰痰黄如脓或腥臭,酌加鱼腥草、金养麦根、薏苡仁、冬瓜子清热化痰解毒;胸满咳逆,痰盛,便秘配葶苈子、大黄泻肺逐痰;痰热伤津,酌加南沙参、天冬、天花粉养阴生津。3.肝火犯肺主症:气逆作咳阵发,面红目赤,胸痛,随情绪波动兼症:烦热咽干,常感痰滞咽喉,咯之难出,口干口苦,胸胁胀痛。舌象:舌质红,舌苔薄黄少津。脉象:弦数。病机:肝失条达,化火侮肺,肺失肃降。审证要点:咳嗽气逆,胸胁引痛,性急易怒。治法:清肺泻肝,化痰止咳。方药:黛蛤散合泻白散。黛蛤散合泻白散——青黛、蛤壳---清肝化痰桑白皮、地骨皮、黄芩---清肺泻火甘草、粳米---化痰止咳泻白散•泻白桑皮地骨皮,甘草粳米四般宜,•参茯知芩皆可入,肺热咳喘此方先。加减:火热较盛,咳嗽频作,痰黄者,可加山栀、丹皮贝母、枇杷叶以增清热止咳化痰之力;胸闷气逆,加枳壳、旋覆花利肺降逆;胸痛配郁金、丝瓜络理气和络;痰粘难咯,酌加海浮石、贝母、竹茹、瓜蒌清热化痰降气;火郁伤津,咽燥口干,咳嗽日久不减,酌加沙参、麦冬、天花粉养阴生津。4.肺阴亏耗主症:干咳,咳声短促,痰少粘白,或夹血,或声哑。兼症:午后潮热,颧红,手足心热,夜寐盗汗,口干咽燥,起病缓慢,日渐消瘦,神疲。舌象:舌质红,少苔。脉象:细数。分析:肺阴亏虚,肺失滋润,肺气上逆。审证要点:干咳少痰及阴虚内热证。治法:滋阴清热,润肺止咳。方药:沙参麦冬汤加减。沙参麦冬汤——沙参、麦冬、花粉、玉竹---滋养肺阴,润肺止咳;桑叶---清散肺热;扁豆、甘草---甘缓和中。沙参麦冬汤•沙参麦冬扁豆桑,甘草玉粉合成方,•秋燥耗津伤肺胃,苔光干咳最堪尝。加减:干咳少痰,加川贝母、甜杏仁涧肺化痰;痰中带血加丹皮、白茅根、仙鹤草、藕节清热止血;潮热加功劳叶、银柴胡、青蒿、鳖甲、胡黄连清虚热;盗汗加乌梅、生牡蛎、浮小麦收敛止涩;咯吐黄痰加海蛤粉、知母、黄芩清热化痰;手足心热,梦遗加知母、黄柏、女贞子、旱莲草、五味子滋肾敛肺。5.肺气亏虚•病机:肺气亏虚,肃降无权。•审证要点:咳声低弱及气虚证。•治法:补肺益气,止咳化痰。•方药:补肺汤加减。补肺汤•补肺要紧好参芪,紫菀五味桑白皮,•妙在一味黑熟地,金水相生病自离。•补肺汤——•人参、黄芪---补肺、益气、健脾•熟地、五味子---收敛肺气•紫菀、桑白皮---降气、止咳六、转归预后外感咳嗽易治,若失治、误治,反复发作,内伤咳嗽。燥与湿较为缠绵,湿邪困脾,转为内伤痰湿咳嗽;燥伤肺津,久则肺阴亏耗,成为内伤阴虚肺燥之咳嗽。内伤咳嗽慢性反复发作,治疗难取速效。痰湿咳嗽日久反复,肺脾两伤,可发展成为痰饮;内伤咳嗽日久不愈,由肺及脾及肾,痰凝、血瘀、水停而演变成喘证、哮证、肺胀、虚劳等,则病程趋于缠绵,临床迁延难愈。1.注意气候变化,做好防寒保暖,避免受凉,尤其在气候反常时更要注意调摄。2.咳嗽痰多,饮食不宜肥甘厚味,以免蕴湿生痰。不易食辛辣香燥之品及饮酒,以免伤阴化燥助热。戒烟酒等不良习惯。3.痰多者应尽量鼓励其将痰排出。咳而无力者,翻身拍背助痰排出,必要时吸痰。4.适当参加体育锻炼,以增强体质,提高抗病能力。病案•邹秋月女78岁咳嗽•2015-5-20咳嗽,白粘痰,或味咸周余,苔薄白,脉小弦。•当归10熟地15苏花10法半夏10•橘红6茯苓10甘草5细辛3•枇杷叶105付病案•王淑纯女76岁支扩•2010-3-24口咽干燥少津,干咳,二便调。苔少,脉细。•桑叶10荆芥10沙参15麦冬15•石斛10扁豆10淮山12花粉10•甘草5枇杷叶105付小结咳嗽是肺系疾病症状。咳嗽的原因有外感、内伤两大类。外感咳嗽其中以风寒、风热、燥邪为多见,内伤咳嗽与肝、脾、肾关系最为密切,临床以肝火犯肺,或脾虚生痰蕴肺,或肾脏亏虚,肺失宣降致咳者较为多见。咳嗽病位:主要在肺。病机:肺失宣肃,肺气上逆。病性:外感与内伤。复习题•1.三拗汤合止嗽散主治:•A.风热犯肺咳嗽•B.风寒袭肺咳嗽•C.风燥伤肺咳嗽•D.痰热郁肺咳嗽•2.咳嗽的病机是:()。•3.痰味甜属(),味苦属(),味咸属()。•4.风热犯肺咳嗽首选方药是()。谢谢再见

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