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溃疡性结肠炎UlcerativeColitis一、概述非特异性溃疡性结肠炎，是一种病因不明的直肠和结肠炎性疾病病变限于大肠黏膜与黏膜下层临床表现：腹泻、黏液脓血便、腹痛可发生在任何年龄，多见于20-40岁我国少见，且病情一般较轻二、病因和发病机制感染因素：某些大肠杆菌释放损伤肠黏膜的物质遗传因素免疫因素环境因素病变位于大肠结肠，呈连续性非节段分布。直肠乙状结肠降结肠横结肠多数扩展二、病理早期粘膜弥漫性炎症，水肿、充血与灶性出血，粘膜面呈弥漫性细颗粒状，组织变脆，触之易出血。粘膜与粘膜下层有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸及中性粒细胞侵润。二、病理肠腺隐窝底部聚集大量中性粒细胞，形成小的隐窝脓肿。隐窝脓肿破溃融合形成浅小溃疡，并逐渐融合形成大的不规则溃疡。二、病理结肠炎症在反复发作的慢性过程中，大量新生肉芽组织granulation增生proliferation，出现炎性息肉inflammatorypolyp。二、病理由于溃疡愈合而瘢痕形成，结肠变形缩短、结肠袋colonichaustra消失，肠腔变窄。少数患者有结肠癌变。二、病理女，42岁。循腔进镜至结肠脾曲，可见直肠、乙状结肠、降结肠弥漫性充血水肿，糜烂溃疡。表面覆白苔脓液病理结果：1.溃疡性结肠炎；2.腺瘤型息肉，伴慢性炎女，48岁。直肠和横结肠粘膜分别可见弥漫性充血水肿、点、片状糜烂溃疡，覆污苔和脓性分泌物，渗血，脆性增加。女，39岁。反复脓血便2年。肠镜下见直肠粘膜弥漫性充血水肿、点、片状糜烂溃疡，覆污苔和大量片状白黄色脓性分泌物，粘膜脆性增加。女，45岁。从直肠至横结肠的左半段，可见弥漫性充血水肿、点、片状糜烂溃疡，覆污苔和脓性分泌物，渗血，脆性增加，其中从距肛门25至40cm处可见大小不等、数目较多的圆形或卵圆形隆起，并见粘膜桥形成。病理检查诊断：溃疡性结肠炎，部分腺体增生。充血、水肿、点状出血隐窝脓肿（小凹陷，腺口）复发浅溃疡愈合大片坏死增生性肉芽肿（假息肉）穿孔畸形癌变病理特点三、临床表现clinicalsituation多数起病缓慢,少数急性,偶见急性暴发病程呈慢性经过,多表现为发作期与缓解期交替,少数症状持续并逐渐加重发作间歇期可因饮食失调、劳累、精神刺激、感染等诱发发作或加重临床表现与病变范围、病型及病期等有关****三、临床表现消化系统(digestivesystem)表现全身表现肠外表现一、消化系统digestivesystem表现腹泻便秘腹痛其它消化道症状三、临床表现(一)腹泻：粘液血便是本病活动期的重要表现。1、原因（1）炎症导致大肠粘膜对水钠吸收障碍。（2）结肠运动功能失常。（3）粪便中的粘液脓血则为炎症渗出和粘膜糜烂及溃疡所致。三、临床表现2、特点（1）大便次数及便血的程度反映病情轻重（2）粪质亦与病情轻重有关（3）病变局限在直肠者,鲜血附于粪便表面；病变扩展至直肠以上者,血混于粪便之中。三、临床表现(一)腹泻：（二）便秘（constipation）病变直肠排空功能障碍所致。三、临床表现1、轻型或在缓解期无腹痛或仅有腹部不适。2、活动期轻度至中度腹痛3、有疼痛便意便后缓解的规律4、中毒性结肠扩张持续性剧烈腹痛。(三)腹痛abdominalpain三、临床表现(四)其他症状：腹胀，食欲不振、恶心、呕吐。(五)体征physicalsign轻、中型左下腹轻压痛痉挛的降结肠或乙状结肠重型和暴发型明显压痛和鼓肠中毒性结肠扩张腹肌紧张、反跳痛肠穿孔肠鸣音减弱三、临床表现（二）、全身症状*一般出现在中、重型患者*发热：活动期低度至中度发热急性暴发型或合并症高热*重症或病情持续活动衰弱、消瘦、贫血低蛋白血症、水与电解质平衡紊乱等三、临床表现（三）、肠外表现1.外周关节炎、结节性红斑erythemanodosum、坏疽性脓皮病prodermagangrenosum、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等*在结肠炎控制或结肠切除后可以缓解或恢复。2.骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎及少见的淀粉样变性等*与溃疡性结肠炎共存,但与溃荡性结肠炎病情变化无关三、临床表现（四）、临床分型按病程、程度、范围及病期进行综合分型。三、临床表现(一)根据病程经过分型①初发型指无既往史的首次发作②慢性复发型最多见,发作期与缓解期交替③慢性持续型症状持续,间以加重的急性发作④急性暴发型起病急,病情重,毒血症明显,可伴中毒性结肠扩张、肠穿孔、败血症等。三、临床表现(二)根据病情程度分型①轻型腹泻每日4次以下,便血轻或无,无发热脉快,贫血无或轻,血沉正常;②中型轻型与重型之间,腹泻每日在4次及以上仅有轻微全身表现③重型腹泻每日6次以上,有明显粘液血便,体温37.7℃持续2天以上脉搏90次/分；血红蛋白≦75g/L血沉30mm/h；血清白蛋白30g/L,体重短期内明显减轻。(三)根据病变范围分型直肠炎直肠乙状结肠炎左半结肠炎结肠脾曲以下广泛性结肠炎扩展至结肠脾曲以上全结肠炎全结肠。三、临床表现(四)根据病期活动期缓解期三、临床表现临床分型标准按病程分型:按病情程度分型按病变范围分型按病期初发型慢性复发型慢性持续型急性暴发型轻型中型重型直肠炎直肠乙状结肠炎左半结肠炎广泛性或全结肠炎区域性结肠炎活动期缓解期完整诊断须综合以上四种分型（一）、中毒性结肠扩张：1.病因：结肠病变广泛而严重,累及肌层与肠肌神经丛,肠壁张力减退,结肠蠕动消失,肠内容物与气体大量积集,引起急性结肠扩张,一般以横结肠为最严重。2.诱因：常因低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱药或鸦片町而诱发。四、并发症3.表现：（1）病情急剧恶化,毒血症明显,有脱水与电解质平衡紊乱。（2）出现鼓肠、腹部压痛,肠鸣音消失。（3）血常规白细胞计数显著升高。（4）X线腹部平片可见结肠扩大,结肠袋形消失。（5）预后很差,易引起急性肠穿孔。四、并发症（一）、中毒性结肠扩张：（二）、直肠结肠癌变：5%~10%发生,国内报道发生率较低。多见于全结肠炎、幼年起病而病程漫长者。（三）、其他并发症：肠出血、肠穿孔、肠梗阻、肛门直肠周围病变。四、并发症（一）、血液检查bloodtest：1.血红蛋白在轻型多正常或轻度下降,中、重型病例有轻或中度下降,甚至重度下降。2.白细胞计数在活动期可有增高3.血沉和C反应蛋白增高是活动期的标志。4.严重或病情持续可有血清白蛋白下降、电解质平衡紊乱、凝血酶原时间延长。五、实验室和其他检查（二）粪便检查：1.显微镜检：粘液脓血便见红细胞和脓细胞,急性发作期可见巨噬细胞2.病原学检查：目的是要排除感染性结肠炎,是本病诊断的一个重要步骤,需反复多次进行(至少连续3次),检查内容包括细菌，阿米巴及血吸虫。五、实验室和其他检查粪便特点一“有”：可有红、白细胞或脓细胞一“无”：无病原微生物（镜检、培养等均无病原体）①常规致病菌培养排除病疾杆菌和沙门菌等感染,根据情况选择特殊细菌培养以排除空肠弯曲菌、艰难梭状芽胞杆菌、耶尔森菌、真菌等感染;②溶组织阿米巴滋养体及包囊;③粪便集卵和孵化以排除血吸虫病。五、实验室和其他检查①粘膜上有多发性浅溃疡,其大小及形态不一,散在分布,亦可融合,附有脓血性分泌物,粘膜弥漫性充血、水肿;②粘膜粗糙呈细颗粒状,粘膜血管模糊,质脆易出血,可附有脓血性分泌物;五、实验室和其他检查（三）、结肠镜检查：（三）、结肠镜检查colonoscopy（三）、结肠镜检查colonoscopy③假息肉(炎性息肉)形成,息肉形态、大小、色泽呈多样性,有时呈桥状增生,结肠袋往往变钝或消失。④结肠镜下粘膜活检组织学见炎症性反应,可有糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化。五、实验室和其他检查五、实验室和其他检查（三）、结肠镜检查colonoscopy：（三）、结肠镜检查colonoscopy（四）、X线钡剂灌肠检查所见：1.多发性浅溃疡--小龛影或条状存钡区炎症息肉--小的圆或卵圆形充盈缺损2.粘膜粗乱或有细颗粒改变3.结肠袋消失,肠壁变硬,肠管缩短、变细,可呈铅管状五、实验室和其他检查（一）、诊断：1.具有持续或反复发作腹泻和粘液血便腹痛,伴有(或不伴)不同程度全身症状者；2.在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性肠炎及Crohn、缺血性肠炎、放射性肠炎等基础上；五、诊断及鉴别诊断3.具有上述结肠镜检查特征性改变中至少1项及粘膜活检或具有上述X线钡剂灌肠检查征象中至少1项,可以诊断本病;4.临床表现不典型而有典型结肠镜检查表现或典型X线钡剂灌肠检查表现者也可诊断本病;五、诊断及鉴别诊断（一）、诊断：5.有典型临床表现或典型既往史而目前结肠镜检查或X线钡剂灌肠检查无典型改变,应列为“疑诊”随访。6.一个完整的诊断应包括其临床病程、病情程度、病变范围及疾病分期。五、诊断及鉴别诊断（一）、诊断：（二）、鉴别诊断:1.慢性细菌性痢疾：*常有急性菌痢病史*粪便检查可分离出痢疾杆菌*结肠镜检查时取粘液脓性分泌物培养阳性率较高*抗菌药物治疗有效五、诊断及鉴别诊断2.阿米巴肠炎：*病变主要侵犯右侧结肠,也可累及左侧结肠。*结肠溃疡较深,边缘潜行,溃疡间的粘膜多属正常。*粪便检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。*抗阿米巴治疗有效。五、诊断及鉴别诊断（二）、鉴别诊断:3、血吸虫病：*有疫水接触史,*常有肝脾大,*粪便检查可发现血吸虫卵,孵化毛蚴阳性*直肠镜检查在急性期可见粘膜黄褐色颗粒*活检粘膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵五、诊断及鉴别诊断（二）、鉴别诊断:4.Crohn病：溃殇性结肠炎需与单纯累及结肠的Crohn病鉴别。五、诊断及鉴别诊断（二）、鉴别诊断:溃疡性结肠炎与结肠克罗恩病的鉴别项目结肠克罗恩病溃疡性结肠炎症状有腹泻,少脓血便脓血便多见病变分布呈节段性病变呈连续性分布直肠受累少见绝大多数受累末段回肠受累多见少见肠腔狭窄多见,偏心性少见,中心性瘘管形成多见罕见内镜表现纵行或匍行溃疡,周围粘膜正常或鹅卵石样改变溃疡浅,粘膜弥漫性充血水肿,颗粒状,脆性增加病理改变节段性全壁炎,裂隙状溃疡非干酪性肉芽肿病变主要在粘膜层,有浅溃疡隐窝脓肿,杯状细胞减少5、大肠癌：*多见于中年以后,*经直肠指检常可触到肿块,*结肠镜与X线锁剂灌肠检查对鉴别诊断有价值,*需注意和溃疡性结肠炎引起的结肠癌变区别。五、诊断及鉴别诊断（二）、鉴别诊断:6.肠易激综合征：*粪便有粘液但无脓血*显微镜检正常或仅见少许自细胞*结肠镜检查无器质性病变证据五、诊断及鉴别诊断（二）、鉴别诊断:7.其他：其他感染性肠炎(如肠结核、沙门菌结肠炎、耶尔森菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎、抗菌药物相关性肠炎、真菌性肠炎等)、缺血性结肠炎、放射性肠炎、胶原性结肠炎、白塞病、结肠息肉病、结肠想室炎等应和本病鉴别。五、诊断及鉴别诊断（二）、鉴别诊断:目的：控制急性发作,维持缓解,减少复发,防治并发症。七、治疗：（一）、一般治疗：强调休息、饮食和营养。1、对活动期患者应有充分休息,以减少精神和体力负担,并予流质饮食,待病情好转后改为富营养少渣饮食。2、部分患者发病可能与牛乳过敏或不耐受有关,故宜询问有关病史并限制乳制品摄入。七、治疗：3.重症或暴发型患者应入院治疗,及时纠正水、电解质平衡紊乱,贫血者可输血,低蛋白血症者输注人血清白蛋白。病情严重应禁食,并予完全胃肠外营养治疗。4.患者的情绪对病情会有影响,可予心理治疗。七、治疗：（一）、一般治疗：5.对腹痛、腹泻的对症治疗,要权衡利弊,使用抗胆碱药或止泻药宜慎重,特别是大剂量,在重症患者有诱发中毒性结肠扩张的危险。6.抗生素治疗对一般病例并无指征。但对重症有继发感染者,应积极抗菌治疗,给予广谱抗生素,静脉给药,合用甲硝唑对厌氧菌感染有效。七、治疗：（一）、一般治疗：1、氨基水杨酸制剂柳氮磺胺吡啶(简称SASP)是治疗本病的常用药物。（1）该药口服后大部分到达结肠,经肠菌分解为5-ASA与磺胺吡啶,前者是主要有效成分,其滞留在结肠内与肠上皮接触而发挥抗炎作用。七、治疗：（二）、药物治疗：（2）作用机制:*通过影响花生四烯酸代谢的一个或多个步骤,而抑制前列腺素合