心血管内科常见急危重症诊疗与护理

心血管内科常见急危重症诊疗与护理马关县人民医院内科四病区何柳•急危重伤病指各种若不及时救治，病情可能加重并危及生命的疾病，其症状、体征符合急危重伤病标准。急危重伤病的定义•（一）体温35oC或39oC•（二）心率50次/分或130次/分。•（三）呼吸10次/分或30次/分。•（四）血压收缩压85mmHg舒张压50mmHg，收缩压240mmHg舒张压120mmHg。•（五）血氧饱和度90%。•（六）意识RLS评分4分以上危重病人判断依据RLS共分为8级：RLS1-3属有意识反应；RLS4-8属昏迷状态。•RLS-1（清醒）：神志清楚，没有反应的延迟。清醒：没有嗜睡，定向准确（对于气管插管的病人，机体没有反应迟钝的迹象）。•RLS-2（嗜睡）：观察对轻刺激的反应。嗜睡：病人处于倦睡状态，反应轻度延迟。•RLS-3（意识模糊）：观察对强刺激的反应。意识模糊：病人被唤醒后，在回答下列三个问题中至少有一个错误。1）你叫什么名字？2）你在什么地方？3）现在是哪年哪月？机体反应水平分级（RLS）RLS-4（昏迷）：能定位疼痛，但不能去除疼痛。定位疼痛：检查时身体处于平卧为，双臂放于身体的侧面。1）按压乳突根部，病人的手臂可上抬高于胸部的位置；2）按压指甲，病人能够移动另一只手超越身体的中线。RLS-5（昏迷）：有躲避疼痛的动作。躲避疼痛：1）按压乳突根部，病人转动面部面向对侧；2）按压指甲，病人虽然不能定为疼痛，但有明显的缩手动作。RLS-6（昏迷）：强痛刺激时肢体屈曲（去大脑皮质状态）。肢体的屈曲运动：对强痛刺激，腕及肘关节有缓慢而机械屈曲运动，但没有定位或躲避疼痛的动作。RLS-7（昏迷）：强痛刺激时肢体背伸（去大脑状态）肢体的背伸运动：对强痛刺激，上肢/或下肢出现强制性的背伸。若既有屈曲，又有背伸，则应记为RLS-6。RLS-8（昏迷）：强痛刺激时机体没有反应。强痛刺激没有反应：重复地给以强痛刺激，病人的上下肢和面部均没有任何反应。RLS评分院前救治目的：•挽救和维持患者基本生命体征、减轻患者痛苦、预防继发损伤和安全转运。以生命支持为主，包括对症治疗和祛除相关可逆病因。•1、先排险后施救。•2、先重伤后轻伤。•3、先施救后运送。•4、急救与呼救并重。•5、转送与监护急救相结合。•6、紧密衔接，前后一致。院前救治原则：•（一）.心脏骤停•（二）.急性胸痛•（三）.急性左心衰•（四）.高血压急症心血管内科常见急危重症诊疗与护理快速识别、告知家属胸外心脏按压清理口腔、开放气道、放置口咽管、面罩给氧高级气道支持连接心电监护停止按压，除颤无需除颤，继续按压开通静脉，药物治疗评估心律，交换按压，中断时间10s可除颤心律？立即按压继续心肺复苏转送医院不成功成功是否快速识别1.意识丧失或全身抽搐2.大动脉搏动消失3.呼吸停止或无效的喘息4.心电图表现心室颤动、无脉搏室速和心脏停搏。1+2+3就可判断心脏骤停，不必等待心电图结果。（一）心脏骤停医护驾30：2持续按压大约2分钟后（二）急性胸痛院前救治流程详细询问病史，明确发病时间12/18导心电图检查急性心梗？1.评估及维持生命体征。2.阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg嚼服。3.硝酸甘油静滴（收缩压90mmHg或较前下降30mmHg及右室梗死禁用，心率过快/慢，慎用）。4.持续疼痛给予吗啡肌注/皮下注射进一步查找原因主动脉夹层降压、镇静、镇痛急性肺栓塞抗休克、止痛其他密切观察STEMINSTEMI绕行急诊送至导管室，行急诊PCI送CCU进一步评估急诊/EICU，进一步检查是否高血压双侧血压差25mmHg病史：呼吸困难、咯血及右心衰心电图动态改变发生急性心肌梗死我们可以这样做：•1、绝对卧床休息，避免用力，减少谈话。•2、吸氧。•3、保持乐观平和的心态。•4、及时呼救进院治疗。（三）急性左心衰•1.大多有高血压史或心脏病史，大量出汗、胸闷、心悸，呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咯泡沫样或粉红色泡沫样痰。•2.肺部听诊两肺底有细湿性罗音，两肺可闻及广泛的水泡音或哮鸣音。•3.注意与支气管哮喘鉴别。（三）急性左心衰救治流程积极查找诱因（感染、输液过多过快等）仔细体格检查，ECG，指导用药湿罗音为主（急性肺水肿）哮鸣音为主（心源性哮喘）快速心律不齐强弱不等（快速房颤）低血压（心源性休克）速尿40mgiv地塞米松硝酸甘油ivgtt氨茶碱0.25g静滴或稀释后缓慢静推西地兰0.2mg~0.4mg缓慢静推多巴胺去甲肾坐位搬运，双下肢下垂途中监护、吸氧（湿化瓶内加入酒精）维持spo294%无禁忌症时镇静：吗啡2~4mgiv联系急诊科总结为：强心利尿、扩血管、镇静。发生急性左心衰我们可以这样做：1、严密观察心率、心律、呼吸频率及深度变化，观察意识、皮肤颜色及温度、并详细记录。2、立即协助患者取坐位，双腿下垂，以利于呼吸和减少静脉回流，注意预防坠床。3、给予高流量（6-8L/min)吸氧。可在吸氧的同时加入30%-50％乙醇湿化，若患者不能耐受可降低乙醇浓度或间歇使用。•4、迅速建立两条有效的静脉通路，遵医嘱给予镇静剂（减少躁动带来的额外心脏负担，例如吗啡）、快速强效的强心、利尿剂，使用平喘药物解除支气管痉挛、严格控制输液速度。准确记录出入量。•5、协助患者咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅。•6、给予心理支持。•7、必要时应用四肢轮扎法减少静脉回心血量。（四）、高血压急症的治疗在高血压发展过程中任何阶段，可出现严重危及生命的血压升高，须紧急处理。是指短时间内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压＞120mmHg和/或收缩压＞260mmHg，伴有重要器官组织如心脏、脑、肾脏、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆的损害。主要表现高血压危象和高血压脑病。如患者出现严重头痛、呕吐、神志改变、抽搐、昏迷等症状。1、降压要求•紧急情况—要求在几分钟到1小时内迅速降低血压•次紧急：几小时到24小时内降低血压一般要求：开始的24小时内将血压降低20-25%，48小时内血压不低于160/100mmHg，随后的1-2周内，将血压逐步将到正常水平（口服降压药尽量早期开始使用）1）中青年(＜60岁）BP＜140/90mmHg，中青年糖尿病、慢性肾脏病和并高血压BP＜130/80mmHg2）老年人BP:收缩压：140-150mmHg，舒张压＜90mmHg但不低于65-70mmHg2、降压目标3、有高血压怎么办？1）坚持长期低盐、低脂、低胆固醇饮食，限制动物脂肪、内脏、鱼子、软体动物、甲壳类食物，多吃新鲜蔬菜、水果，防止便秘。肥胖者控制体重，细嚼慢咽，避免过饱，少吃零食，坚持运动、药物治疗，将血压控制在正常水平。2）服药必须遵医嘱，不可随意增减药量或突然撤换药物。病人或家属定时测量血压并记录，定期门诊复查。若血压控制不满意或不良反应随时就诊。1、中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册。2、2017版全国卫生专业技术资格考试指导用书---护理学（中级）。3、心力衰竭患者的自我管理手册—人民军医出版社出版、主编：田青、卢竟前。4、云南省急救中心院前常见急危重症诊疗规范。本次讲课参考资料及书籍：马关县人民医院内科四病区（心血管内科）联系电话：73711912018年5月11日