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肺结核PulmonaryTuberculosis中山大学孙逸仙纪念医院呼吸内科陈瑞主任医师全球紧急状态DOTS战略(DirectlyObservedTreatmentshort-course)流行病学•全球疫情•我国疫情高感染率高患病率高死亡率高度地区差异结核分枝杆菌•分型结核分枝杆菌、牛型、非洲型、鼠型•生物学特性多形性、抗酸性、生长缓慢、抵抗力强、菌体结构复杂结核病在人群中的传播•传染源肺结核涂阳患者•传播途径呼吸道飞沫传播•易感人群•影响传染性的因素结核病的发生发展•原发感染•结核病免疫和迟发性变态反应Koch现象•继发性结核内源性、外源性病理学临床症状和体征症状缺乏特异性•呼吸系统症状咳嗽咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难•全身症状午后潮热、乏力、盗汗、食欲减退、体重下降、月经不调、不孕等•其他结核风湿症体征多样性,取决于病变性质和范围肺结核诊断•诊断方法(一)病史和症状体征1.症状体征2.诊疗过程3.肺结核接触史肺结核诊断(二)影象学诊断诊断结核的重要手段胸部X线检查、胸部CT检查(三)痰学检查确诊结核的主要方法1.痰标本收集3份2.痰涂片简单、快速、易行、可靠、3.痰培养4.药敏测定5.其他检测技术PCR等肺结核诊断(四)纤维支气管镜检查(五)结核菌素试验检出有无感染左前臂曲侧中上1/3处,5IU皮内注射,26号针头1ml注射器,48-72小时观察结果判断结果(硬结)影响因素肺结核诊断(六)r-干扰素释放试验肺结核诊断•肺结核的诊断程序1.可疑患者的筛选2.是否肺结核3.有无活动性4.是否排菌5.是否耐药6.明确初、复治肺结核分类标准和诊断要点•分类原发型肺结核血行播散型肺结核继发性肺结核结核性胸膜炎其他肺外结核肺结核分类标准和诊断要点•诊断要点原发性肺结核：多见于儿童，症状轻微，多有家庭接触史，PPD皮试强阳性,X线原发病灶,引流淋巴管炎和肿大肺门淋巴结表现为哑铃样阴影。肺结核分类标准和诊断要点血行播散型肺结核：分为急性，亚急性和慢性。急性型多见于婴幼儿和青少年，结核中毒症状重，X线表现为大小、密度、分布三均匀的粟粒样结节影。亚急性和慢性起病缓，症状轻微，X线表现为双上肺野大小、密度、分布不均匀的粟粒样结节影。肺结核分类标准和诊断要点继发性肺结核：多见于成人。活动病变、干酪病变和愈合病变共存。X线表现为多态性，好发上叶尖后段和下叶背段。痰菌检查常阳性。包括浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪肺炎、慢性纤维空洞性肺结核。肺结核分类标准和诊断要点菌阴肺结核3次涂片1次培养阴性。肺结核分类标准和诊断要点•痰菌检查记录格式•诊疗状况记录初治：未开始抗结核治疗患者；正在进行标准化方案而未满疗程；不规则化疗未满1月。复治：初治失败；规则治疗满疗程后痰菌复阳者；不规则化疗超过1月者；慢性排菌者。肺结核的记录方式•分类•病变部位范围•痰菌情况•化疗史程序书写•并发症、并存病、手术等鉴别诊断结核病的化学治疗•原则早期、规律、全程、适量、联合•化疗的作用杀菌、灭菌、防止耐药菌结核病的化学治疗•化疗的生物学机制1.结核菌的分群A群:生长繁殖快,胞外菌,致病力强,传染性大,易被杀灭B群:存在巨噬细胞内,PZA酸性条件下杀菌好C群:偶尔繁殖菌,RFP硷性条件杀菌效果好D群:休眠菌,无致病力,无传染性,药物无效顽固菌:B群和C群菌,处于半静止状态,药物疗效差,日后复发的根源.结核病的化学治疗2.耐药性3.间歇用药4.顿服结核病的化学治疗•常用抗结核治疗药物•化学治疗方案初治涂阴2HRZ/4HR2H3R3Z3/4H3R3初治涂阳2HRZE/4HR2H3R3Z3E3/4H3R3复治涂阳2HRZSE/6HRE2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3结核病的化学治疗•制定耐多药肺结核治疗方案通则：1了解用药史和耐药流行情况；2药敏试验3选择至少2种以上新药加到原失败方案；4尽可能采用新一代氟奎诺酮类药物；5不使用交叉耐药的药物；6治疗方案至少含4种二线敏感药物；7药物剂量依据体重决定；8加强期8个月，总疗程20个月或更长；9监测疗效以痰培养为准治疗MDR-TB结核药物分组•第1组：一线口服抗结核药物•第2组：注射用抗结核药物•第3组：氟奎诺酮类药物•第4组：口服抑菌二线抗结核药物•第5组：疗效不确切的抗结核药物其他治疗•咯血处理1.保持呼吸道通畅体位吸引器气管插管2.镇静3.止血药物支气管镜介入手术4.对症•糖皮质激素应用在有效抗结核治疗基础上•外科手术治疗肺结核与相关疾病•HIV•肝炎•糖尿病•硅沉着病结核病控制策略与措施•预防性化学治疗适应症:HIV感染,与涂阳患者密切接触者,陈旧性肺结核患者,硅沉着病,DM,长期使用免疫抑制剂,吸毒,营养不良,35岁以下PPD皮试硬结≥15mm.方案:INH0.3/d,6-8月或者INH和RFP联用3月