内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议

内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议静脉血栓栓塞症•是住院患者常见并发症和重要的死亡原因之一。•VTE是包括深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）在内的一组血栓栓塞性疾病，是遗传、环境及行为等多种危险因素共同作用的全身性疾病。临床上，外科住院患者VTE的预防已受到重视，与此相比，内科住院患者VTE的预防则尚显不足。静脉血流缓慢血管内皮受损极高危中/高危低/中危高凝状态菲尔绍三角模式（1856）住院接受内科治疗的患者属于VTE高危人群未经治疗时DVT的危险性0%12%22%28～33%30～50%内科脑卒中偏瘫ICUAMI1.LeizoroviczandMismetti.Circulation2004;110(SupplIV):13–9.2.FraisseF,etal.AmJRespirCritCareMed.,2000.161:1109-1114.3.SpyropoulosAC,etal.Chest2005.128:958-969.4.CohenAT,etal.ThrombHaemost2005.94:750-759.国外资料内科住院患者VTE患病率致死性PEDVT所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半1约80%DVT病例无临床表现2,31.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.VTE经常得不到及时诊断我国的流行病学资料•在ICU患者、脑卒中患者及心血管疾病患者中，VTE患病率分别为27.0%、21.7%和4.0%。•老年内科住院患者VTE事件发生率前瞻性的流行病学调查（VTE-CMEP）显示，老年内科住院患者VTE的患病率为9.7%，其中PTE为1.9%；呼吸衰竭患者的VTE患病率为16.4%，接受机械通气者为23.5%，有VTE史再发率为34.8%。•老年患者应当列为VTE高危人群，而不是像过去所认为的仅为中低危者。内科高危患者接受VTE预防不足•IMPROVE研究：•1500例内科高危患者39%•ENDORSE-----急症住院VTE危险患者流行病学国际评估研究：•37356例内科高危患者40%VS•30827例外科高危患者59%•髋/膝关节置换和髋部骨折80%•国内（CMEP与RAMP）研究•1854例内科高危患者13%ACCP指南推荐的内科重症患者的预防方法•无药物预防禁忌患者使用普通肝素或低分子肝素;•有药物预防禁忌患者使用机械预防方法（弹力袜或充气加压装置）内科住院患者VTE机械性预防•机械性预防措施•分级加压弹力袜（GCS）•间歇充气加压泵（IPC）•足底静脉泵（VFP）•缺血性脑卒中患者应用10d后经超声诊断的DVT发生率•GCS+IPC预防组为4.7%•单用GCS预防组为15.9%LacutK,etal.Neurology,2005.65:865-869资料中分层试验深静脉血栓统计学比值比与可信区间%比值比种类数目加压法对照观察次数–理论次数方差（加压法:对照）（标准误差）对深静脉血栓采用机械性预防治疗的效果a加压法（单一疗法）循序加压弹力袜957/665133/627–39.737.266%（10）（8.6%）（21.2%）间歇充气加压泵19112/1,108268/1,147–76.371.066%（7）（10.1%）（23.4%）足底静脉泵211/6134/65–10.77.377%(19)（18.0%）（52.3%）30180/1,834435/1,839–126.7115.567%（6）（9.8%）（23.7%）2组的概率0.0000199%比值比95%可信区间0.00.51.01.52.0治疗效果2组的概率0.00001RoderickP,etal.HealthTechnologyAssessment2005;Vol.9:No.49.加压法较好加压法较差012345相对危险性肝素较好肝素较差Belch1981Dahan1986Ibara-Perez1988Bergmann1996Gardlund1996Fraisse1998总PEMismettiP,etal.ThrombHaemost2000;83:14-19.RR=0.48[0.34-0.68],P0.001方差分析：P=NSDahan1986Ibara-Perez1988使用肝素进行血栓预防治疗可显著获益相对风险=0.43（95%可信区间，0.37–0.50）外科手术一般内科病卒中急性心肌梗死00.511.5病例数=12,550病例数=845病例数=791病例数=659肝素组较好安慰剂组较好使用肝素可以有效的降低病人发生深静脉血栓的风险相对风险=0.32（95%可信区间，0.20–0.61）相对风险=0.43（95%可信区间，0.26–0.73）相对风险=0.44（95%可信区间，0.29–0.64）肝素组与无治疗组发生深静脉血栓相对风险的研究普通肝素更好低分子肝素更好DVTPE死亡大出血P=NSP=NSP=NSP=0.049012相对危险性MismettiP,etal.ThrombHaemost2000;83:14-19.低分子肝素与普通肝素疗效比较中国专家建议预防性治疗的指征与方法一、需要进行VTE预防性治疗的内科患者二、VTE预防性治疗的方法（一）机械性预防措施（二）药物预防性治疗三、一些特殊临床情况下的VTE预防性治疗１、急性心肌梗死２、急性脑卒中３、重症监护病房（ICU）患者４、恶性肿瘤５、肾功能不全四、几点说明需要进行VTE预防性治疗的内科患者•Foracutelyillmedicalpatientsadmittedtohospitalwith•congestiveheartfailureor•severerespiratorydiseaseor•whoareconfinedtobedand•haveoneormoreadditionalriskfactors•activecancer,previousVTE,sepsis,acuteneurologicdisease,orinflammatoryboweldisease——ACCP8thEditionguidelines需要进行VTE预防性治疗的内科患者•国内专家建议•40岁以上因急性内科疾病住院患者，和•卧床≥3d，同时•合并下列病症或危险因素之一•呼吸衰竭、COPD急性加重、急性脑梗死、心力衰竭（NYHAⅢ或Ⅳ级）、急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症）、急性冠状动脉综合征、VTE病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖（体重指数＞30kg/m２）及高龄（年龄≥75岁）。VTE预防性治疗的方法•机械性预防措施•适应证•建议与药物预防联合应用•对抗凝药物治疗有禁忌证的VTE高危患者•出血性脑卒中或缺血性脑卒中，抗凝治疗弊大于利的患者•患肢无法或不宜应用机械性预防措施者可在对侧实施预防VTE预防性治疗的方法•机械性预防措施•禁忌证•严重下肢动脉硬化性缺血•充血性心力衰竭•肺水肿•下肢DVT（GCS除外）•血栓性静脉炎•下肢局部严重病变（皮炎、坏疽、近期手术及严重畸形）VTE预防性治疗的方法•药物预防性治疗•单独应用阿司匹林无助于预防VTE•LDUH•方法：5000U，SC，1次/12h，6-14d•禁忌证:•出血性疾病•凝血功能障碍•外伤与术后渗血•先兆流产•恶性高血压•细菌性心内膜炎•对肝素过敏者VTE预防性治疗的方法•LDUH应用中需要特别重视的几个问题•密切观察出血并发症和严重出血危险•发生出血，立即停用肝素，可静脉注射硫酸鱼精蛋白（1mg/100U肝素）•对高危人群监测APTT以调整剂量•年龄≥75岁•肾功能不全•进展期肿瘤•监测血小板计数，警惕HIT（参见附件一）VTE预防性治疗的方法•LMWH•使用方法•依诺肝素40mg，1次/d•达肝素5000U，1次/d•疗程：6-14d•禁忌证•对LMWH过敏•其余禁忌证同普通肝素•磺达肝癸钠是一种人工合成的、活化因子X选择性抑制剂。•2.5mg，1次/d，建议治疗6～14d一些特殊临床情况下VTE预防性治疗•急性心肌梗死（AMI）•无需常规用药预防VTE•经评估VTE高危的AMI患者•如无禁忌证，可延长LMWH治疗时间至２周•延长治疗期间改为预防剂量•可联合使用机械性预防措施一些特殊临床情况下VTE预防性治疗•急性脑卒中•缺血性脑卒中•无禁忌证，给予LDUH或LMWH•用药前必须仔细权衡血栓和出血的风险•建议联合机械性预防措施预防VTE•出血性脑卒中•如无禁忌证，应使用机械性预防措施预防VTE一些特殊临床情况下VTE预防性治疗•ICU患者•无禁忌证，使用LDUH或LMWH进行预防，并建议联合应用机械方法预防VTE；•有高出血风险的患者，先采取GCS和（或）IPC预防血栓直至出血风险降低，然后用药物代替机械方法预防血栓，或药物与机械方法联合应用；•对药物和机械预防措施均有禁忌证的患者，应加强临床监护和床旁超声检查，以尽早发现和治疗VTE一些特殊临床情况下VTE预防性治疗•恶性肿瘤•因内科急症住院的VTE高危恶性肿瘤患者，建议常规给予血栓预防性治疗•行化疗或糖皮质激素治疗的恶性肿瘤患者，不建议常规使用血栓预防性治疗•进展期乳腺癌接受化疗者，可考虑应用低剂量华法林预防性治疗•置有中心静脉导管的恶性肿瘤患者，不推荐常规使用药物预防血栓形成一些特殊临床情况下VTE预防性治疗•肾功能不全•对严重肾功能不全的患者，建议选择LDUH作为预防性抗凝治疗的药物•肌酐清除率＜30ml/min的患者，如选择LMWH，建议减量使用•应用LMWH时，如有条件，建议每1～2天监测凝血因子Xa水平，据此调整剂量几点说明•由于VTE的发生系十分复杂的病理、生理过程，预防性治疗前必须进行个体化评估，权衡抗凝与出血的利弊，治疗前应认真参阅药物及器械相关说明书。•抗凝药物应用后，如发生严重出血，应立即停药，及时采取相应处理措施。•按上述建议进行VTE预防性治疗后，仍有可能发生VTE，一旦发生，应采取相应治疗措施。（参见附件二）附件•附一：肝素诱导的血小板减少症;(略）•附二：内科患者静脉血栓栓塞症治疗原则(略）内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议•内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议写作组中华医学会老年医学分会中华医学会呼吸病学分会中华老年医学杂志编辑委员会中华结核和呼吸杂志编辑委员会——中华老年医学杂志中华呼吸结核杂志2009年第一期