呼吸内科教学查房

呼吸内科教学查房主查教师：张红主任实习医生：拓文宇黄辰杨嘉力谭亚丽金莎2016年9月29日现病史患者自诉1周前于受凉后出现咳嗽、发热症状，自觉咳嗽逐日加重，坐立位明显？，无时间规律，与接触冷空气、粉尘、油烟等刺激性气味无关，自觉发热（未测体温），发热以下午及夜间明显，无咳嗽，咯血，胸痛，呼吸困难症状，不伴有寒战、盗汗，无心悸、头晕、头痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、尿频、尿急、乏力。自行口服头孢类抗生素级感冒药物治疗，咳嗽、发热症状改善不满意。患者于2天前就诊于中宁县中医医院门诊行B超胸水定位（2016-9-21）提示右侧胸腔可见片状液性暗区，深18.8cm。腹部彩超提示肝内高回声，考虑肝包虫钙化。建议就诊上级医院就诊。患者遂就诊我院门诊完善胸部CT（2016-9-22）提示右肺渗出，右侧胸腔积液并右肺膨胀不全，肝右叶多发混杂低密度灶，肝包虫？门诊以“右侧胸腔积液性质待定”收住我科。病程中，患者神清，精神可，饮食、睡眠可，大小便通畅，近期体重无明显变化。病例特点•1、患者中年男性，45岁。•2.、主因：“间断咳嗽伴发热1周”•3、现病史：1周前受凉后出现主诉症状，进行性加重，服用头孢类抗生素及感冒药治疗效果不佳。•3、入院查体：左肺叩诊清音，右肺卧位时前胸部叩诊呈清音，右侧肩胛下角线第七肋间以下叩诊呈浊音，右肺呼吸音低，左肺呼吸音清晰。•4、辅助检查：中宁县中医医院门诊行B超胸水定位（2016-9-21）提示右侧胸腔可见片状液性暗区，深18.8cm。腹部彩超提示肝内高回声，考虑肝包虫钙化，我院胸部CT（2016-9-22）提示右肺渗出，右侧胸腔积液并右肺膨胀不全，肝右叶多发混杂低密度灶，肝包虫？既往史发现血压升高3年，血压最高140/100mmHg,未于口服药物；20年前确诊肝包虫，于当地医院治疗；否认冠心病、糖尿病。初步诊断•1、右侧胸腔积液性质待定：结核？•2、肺部感染•3、高血压病（2级）•4、肝包虫病鉴别诊断一、渗出液1、类肺炎性胸腔积液：患者多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，白细胞升高，中性粒细胞增加伴核左移。先有肺实质的浸润影，或肺脓肿和支气管扩张的表现，然后出现胸腔积液，积液量一般不多，胸水呈草绿色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主。该患者间断咳嗽伴发热，进一步完善检查明确。鉴别诊断一、渗出液2、结核性胸膜炎：多见于青壮年，并常伴有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，胸水检查以淋巴为主，蛋白质多大于40g/L，ADA增高，沉渣找结核杆菌或培养可呈阳性，胸膜活检阳性率到60%-80%，PPD皮试强阳性。该患者中年男性，伴发热、干咳，待行胸腔穿刺并完善相关检查明确。鉴别诊断一、渗出液3.恶性肿瘤侵犯胸膜引起胸腔积液：常有肺癌，淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致，其他部位肿瘤包括胃肠道和泌尿生殖系统。以45岁以上中老年人多见，有胸部钝痛、咳血丝痰和消瘦等症状，胸水多呈血性、量大、增长迅速，CEA20ng/L，LDH500U/L,胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学，纤维支气管镜及胸腔镜等活检，有助于进一步诊断和鉴别。疑为其他器官肿瘤需进行相应检查。该患者中年男性，待胸水相关检查明确，必要时行胸膜活检等检查。鉴别诊断一、漏出液•常见病因是充血性心力衰竭，多为双侧胸腔积液，积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。肝硬化胸腔积液多伴有腹水。肾病综合征胸腔积液多为双侧，可表现为肺底积液。低蛋白血症的胸腔积液多伴有全身水肿。腹膜透析胸腔积液类似腹透液，葡萄糖高，蛋白质1.0g/L。如不符合以上特点，或伴有发热、胸痛等症状应行诊断性胸腔穿刺。该患者中年男性，待胸水相关检查明确，必要时行胸膜活检等检查。需要讨论的问题•1、胸水的病因分类•2、渗出液与漏出液的区分要点•3、良性和恶性胸水的鉴别胸水的病因分类胸水的病因及发病机制临床常见疾病胸膜毛细血管内静水压升高充血性心衰、缩窄性心包炎、上腔静脉或奇静脉阻塞胸膜通透性增加胸膜炎（结核、肺炎）、风湿性疾病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症胸膜毛细血管内胶体渗透压降低低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾炎、粘液性水肿壁层胸膜淋巴引流障碍癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常损伤主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等产生的血胸、脓胸、乳糜胸医源性药物（甲氨蝶呤、胺碘酮、苯妥类、呋喃妥类、𝛽受体阻滞剂）、放射治疗、消化内镜检查、支气管动脉栓塞术、液体负荷过大、骨髓移植渗出液与漏出液的区分要点漏出性胸水渗出性胸水原因液体漏出所致炎症所致液体渗出外观透明清亮，静置后不凝固草黄色，稍浑浊，易于凝固比重1.0181.018Rivalta试验阴性阳性蛋白定性（定量）阴性（30g/L）阳性（30g/L）葡萄糖定量与血糖相近低于血糖水平细胞计数细胞数100*106/L（以淋巴细胞和间皮细胞为主）白细胞500*106/L胸水蛋白/血清蛋白0.50.5胸水LDH/血清LDH0.60.6良性和恶性胸水的鉴别良性胸水恶性胸水胸水LDH(U/L)200500腺苷脱氨酶ADA（U/L）4545胸水癌胚抗原CEA（𝜇𝑔/𝐿）2020(伴血CEA增高）延展问题咳嗽的诊断与治疗咳嗽的诊断与治疗指南(2015)