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目的：防止压疮、坠积性肺炎等并发症发生。考评人：日期：操作流程操作方法标准分评估患者病情、意识状态、肢体肌力，向患者解释操作目的及方法，取得患者的配合5用物准备6个枕头5(1)着装整洁(仪表，洗手、戴口罩)，查对。向患者解释告知取得合作。5(2)由仰卧位开始，患者双手交叉握住，由健侧上肢带动患侧上肢伸直。10(5)健侧腿伸到患腿膝关节下方。10(4)以躯干为轴向患侧或健侧转向。10(5)护士站在患侧协助。5(6)护士协助整理体位，使之处于舒适的侧卧位。10(9)按要求垫枕，摆放良肢位。5(10)整理用物，洗手，做好记录。5效果评价着装→评估→查对→解释→卧位→正确翻身→摆放肢体→整理床单位→洗手→记录。10(1)翻身动作轻柔防止拖、拉、拽等，防止偏瘫的肢体发生半脱位。10(2)病情不稳定的患者翻身次数适当减少。5(3)建立严格的翻身交接班制度，每1～2小时翻身1次(防压疮)。5偏瘫患者翻身护理操作技术规范操作步骤注意事项总分100操作流程操作方法标准分评估患者病情、意识状态、肢体肌力，向患者解释操作目的及方法，取得患者的配合4用物准备6个枕头4着装整洁(仪表，洗手、戴口罩)，查对。向患者解释告知取得合作。41、仰卧位：（1）床铺必须尽量平整4（2）头位要固定于枕头上,不能灵活可动4（3）双侧肩关节:固定于枕头上4（4）偏瘫侧上肢:固定于枕头上和躯干呈90度角伸直；肘、腕、指关节尽量伸直4（5）偏瘫侧臀部:固定于枕头上；偏瘫侧上肢也放同一枕头上42、健侧卧位：（1）床铺必须尽量平整4（2）头位要固定，和躯干呈直线4（3）躯干略为前倾4（4）偏瘫侧肩关节:向前平伸4（5）偏瘫侧上肢:放枕头上，和躯干呈100度角4（6）偏瘫侧下肢:膝关节、臀部略为弯曲；腿脚放枕头上4（7）健侧上肢:病人怎么舒适怎么睡4（8）健侧下肢:膝关节、臀部伸直43、床上坐位：（1）床铺尽量平，病人下背部放枕头4良肢位摆放目的：良肢位摆放是对中风患者早期最基础的治疗，对抑制痉挛模式（上肢屈肌痉挛、下肢伸肌痉挛）、预防肩关节半脱位、早期诱发分离运动等均能起到良好的作用。操作步骤操作流程操作方法标准分（2）头部：不要固定，能自由活动4（3）躯干：伸直4（4）臀部：90度屈曲，重量均匀分布于臀部两侧4（5）上肢:放在一张可调节桌上,上置一枕头44、坐在椅子或轮椅上：（1）下背部放置一个枕头4（2）病人双手前伸，肘放在桌上，转移双手正确姿势4（3）双足平放地上，或平凳上45、整理用物，洗手，做好记录。4(1)翻身动作轻柔防止拖、拉、拽等，防止偏瘫的肢体发生半脱位。(2)病情不稳定的患者翻身次数适当减少。(3)建立严格的翻身交接班制度，每1～2小时翻身1次(防压疮)。总分100注意事项良肢位摆放操作流程操作方法标准分评估(1)患者病情(有无自杀、自伤、冲动伤人、毁物倾向)。(2)对治疗护理依从性。(3)意识状态和肢体活动。10用物准备约束带2～4条，必要时备胸带1条，准备好需要肌内注射和静脉输液的药物。5(1)患者安置在指定房间。5(2)查对保护性约束医嘱及家属知情同意书。10(3)携用物至床旁，核对患者姓名，做好解释工作(使用约束带的目的)尽量争取患者配合。5(4)根据患者情况，选择约束部位(常用部位为腕、踝关节)，患者平卧，护士站于患者两侧，将约束带叠“8”字环套，再对折或双套结，将套结套在约束部位，再打一个结，使手脚不易脱出。首先约束双上肢手腕，必要时约束双下肢踝关节，四肢约束后患者处于舒适的功能位。必要时加用胸带1条。将约束带固定于床上。10(5)约束部位应放衬垫、松紧适宜(能放进1或2横指)、血供良好。5(6)约束操作时用力不要过猛，避免患者受伤。5(7)整理床单元，注意保暖。5(8)指导患者：①讲解住院治疗的必要性，帮助患者稳定情绪；②保护性约束的目的、方法、持续时间。5操作流程着装→核对→备物→评估→再核对→解释→约束→整理用物→记录→交接班。5（1）约束带的使用一定要在护士的监护之下，防止自行解开或被其他患者解开约束带而发生危险。5（2）每15分钟巡视1～2次，观察患者约束部位血液循环及松紧度，定时更换体位，或每2小时活动肢体1次，夜间患者入睡解除约束。10（3）做好患者的生活护理，保持床铺整清洁干燥。5约束带的使用护理技术操作规范目的：(1)控制患者危险行为的发生(如自杀、自伤、极度兴奋冲动、毁物、有明显攻击行为)，避免患者伤害他人或自伤。(2)意识障碍、谵妄、躁动的患者防止坠床。(3)对治疗护理不合作的患者保证治疗得以实施。操作步骤注意事项（4）交班记录完整（约束的原因、时间，约束带的数目、约束部位、肢体情况、解除约束时间、配合情况）。10总分100注意事项