位置性眩晕的诊断与治疗-讲课资料070711

1良性阵发性位置性眩晕的诊断与治疗北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科北京市耳鼻咽喉科研究所陈秀伍2可引起眩晕的疾病眩晕病因复杂，涉及临床多科，属边缘学科。多数为外周性眩晕，少数为中枢性眩晕。3前庭系统的特点前庭系统包括外周和中枢二部分外周前庭系统包括前庭感受器和初级神经元（前庭神经节）中枢前庭系统为前庭核群及核上各级中枢4位置性眩晕分类良性阵发性位置性眩晕中枢性位置性眩晕其他疾病引起的位置性眩晕5良性阵发性位置性眩晕定义：良性阵发性位置性眩晕(benignparoxysmalpositionalvertigo,BPPV)是头部快速移动至某一特定位置时所激发的短暂的阵发性眩晕眼震具有潜伏期、短暂性和疲劳性特点6发病原因BPPV多数病因不详。迷路老化,椭圆囊斑变性而致耳石沉积于半规管或壶腹嵴。7发病原因头部外伤、运动或手术刺激,如镫骨手术等也可因局部压力变化或镫骨足板嵌入前庭窗或耳石撕脱而致本病发生。乳突炎症、病毒性迷路炎、迷路瘘管或梅尼埃病均可因细胞碎片的凝集或两侧前庭反应不对称而引发本病。8发病原因患BPPV的中老年女性中，骨质疏松症的发病率高达75%正常对照组仅为4%骨质疏松症与BBPV之间可能存在某些特定联系9发病机制1.嵴顶结石症学说（cupulolithiasis)1969年Schuknecht提出嵴顶结石理论变性脱落的耳石沉积到半规管壶腹嵴终顶使嵴顶比重超出了周围的内淋巴液嵴顶对重力牵引及直线加速度刺激变得极为敏感头位变化导致位置反应增强，同时伴有朝向壶腹嵴受刺激方向的眼震10发病机制2.管石症学说（canalithiasis）1952年Dix和Hallpike命名BPPV详细阐述该病的症状和体征，提出诱发试验Hall于1979年根据重复刺激时产生的疲劳现象提出管石症概念:变性的耳石碎片漂浮于半规管的内淋巴液中碎片移动时推动内淋巴→牵引壶腹嵴使其末梢受刺激而兴奋→引起眩晕发作。11BPPV的临床类型后半规管BPPV（PC-BPPV）水平半规管BPPV（HC-BPPV）上半规管性BPPV（SC-BPPV）混合型BPPV(C-BPPV)12BPPV的临床类型发病率PC-BPPV,占28%HC-BPPV,为21%SC-BPPV,仅13%C-BPPV,较少见可双侧发病,以单侧多见13临床表现及特征BPPV好发于中年人，男女之比为1:2平均年龄54岁典型发作患者在仰头或翻身时突然发作眩晕,瞬间即消失重复诱发头位时眩晕可再度出现无听力下降和前庭功能障碍偶有耳鸣14临床常规检查病人就诊后应进行详细的病史采集耳科临床常规检查听力学检查位置诱发试验:1.Dix–Hallpike变位性眼震试验2.滚转检查(rollmaneuver)位置性眼震检查是耳石器官的检查，变位性眼震检查时有动态的因素存在，因此上是对半规管的检查。15位置诱发试验1.Dix–Hallpike变位性眼震试验也被称为Barany试验或Nylen-Barany试验是后或前半规管BPPV诊断中最常用和最重要的检查16Dix–Hallpike变位性眼震试验A：患者坐于检查床上，检查者位于病人身旁，双手把持其头部向右转45°B：保持上述头位不变，同时将体位迅速改变为仰卧位，头向后悬垂于床外，与水平面呈30°注意观察眼震和眩晕情况。17位置诱发试验2.滚转试验(rollmaneuver)是确定HC-BPPV最常用的检查取平卧位→头部及身体向左侧做90度桶状滚动→平卧位→头部及身体向右侧做90度桶状滚动→平卧AB18听力学测试多数听阈正常,若BPPV缘于某种耳病则可能听力减退。VNG检查多数为正常,如有内耳病史则可能呈现异常。常用的检查19常用的检查放射科影像学检查如怀疑颈椎病，可拍颈椎X片或MRI以了解颈椎骨质增生及脊髓受压的程度。经颅超声多谱勒（TCD）检查椎基底动脉供血不足患者约1/3以阵发性位置性眩晕为其主要表现，TCD检查客观反映血管及血流情况可作为一项必要的辅助检查。如发病前有中耳和镫骨手术史，则可加拍颞骨CT以利于诊断。202006年9月全国听力和前庭医学专题学术会议讨论良性阵发性位置性眩晕的诊断指南后半规管BPPV的眼震特点：受试耳向下时出现背地性扭转性眼震（以眼球上极为标志），回到坐位时眼震方向逆转。管结石症眼震，持续时间1min；嵴帽结石症持续时间1min；水平半规管BPPV的眼震特点：双侧变位检查均可诱发向受试耳的水平眼震，以向患侧明显（管结石）；双侧变位检查均可诱发向对侧耳的水平眼震，以向患侧明显（嵴帽结石），眼震的持续时间数秒～数分钟不等；上半规管BPPV的眼震特点：患耳向下时出现垂直向地性扭转性眼震，回到坐位眼震逆转。管结石症眼震，持续时间1min；嵴帽结石症持续时间1min。21良性阵发性位置性眩晕的诊断指南诊断依据头部运动到某一特定的位置出现短暂眩晕的病史;变位性眼震试验显示上述眼震特点。疗效评估痊愈：眩晕或位置性眼震完全消失；有效：眩晕或位置性眼震减轻，但未消失；无效：眩晕位置性眼震无变化，加剧或转为他型22诊断与鉴别BPPV是旋转性眩晕最常见的类型，临床主要依靠典型发病史、阳性体位诱发试验和眼震的方向来进行诊断；不同BPPV可根据典型表现和体位试验明确区分：23不同BPPV的诊断与鉴别表现P-BPPVS-BPPVH-BPPV诱发体位变位试验变位试验滚转试验眼震方向背地扭转性向地扭转性水平向地或离地性持续时间30s30s30s潜伏期5~15s5~15s3s疲劳试验阳性阳性阴性24病例1（病历号5107）：女，53岁右耳2月前突发聋，伴耳鸣当时眩晕、恶心、呕吐，卧床5-6天现活动时有摇摆、卧位时不敢向两侧转头、耳鸣明显、发病耳全聋诊断：右侧水平半规管嵴顶耳石症、左侧前庭功能损伤25病例1（病历号5107）：滚转试验：左翻身及右翻身均出现背地性水平眼震26病例1（病历号5107）：变位试验：左悬头及右悬头均出现背地性眼震，幅度较低27病例1（病历号5107）：温度试验：左侧水平半规管功能低下28治疗BPPV的复位疗法Dix和Hallpike于52年首先详细地描述了本病，并提出体位复位疗法80年BrandtandDaroff根据壶腹脊顶结石提出单次手法复位法92年Epley根据管结石症理论提出手法复位法1994年Vannucchi提出HC-BPPV的复位手法29治疗随着BPPV的病因和病理生理机制的逐步明确，相关的治疗亦有了长足的进步，治疗方法日趋简便BPPV首选复位治疗，辅以药物治疗，久治无效者可考虑手术治疗。30(一)保守治疗BPPV虽属自愈类疾病，但病程长短不一；部分可持续数月或数年，重者可长期丧失工作及生活自理能力；早期治疗和干预有助于早日康复。31（二）保守治疗药物治疗有学者提出，BPPV治疗时药物治疗不应作为首选方式，但酌情选用抗眩晕药物可以降低前庭神经的兴奋性,从而达到尽快减轻眩晕，缓解恶心、呕吐等自主神经的症状。常用药物：①静脉内碳酸氢钠；②钙离子拮抗剂：如西比灵等;③苯二氮卓类药物：敏使朗；④中药：眩晕宁冲剂等。32（三）保守治疗位置训练（positionexercises）1.Brandt-Daroff习服练习本训练方法较为简单易学，示范后患者可在家中自行练习。Soto-Varela报道以此方法治疗BPPV35例，经1周和三个月治疗有效率分别为24%和62%。该结果证实，持续训练效果显著。33Brandt-Daroff习服练习操作方法：首先让患者迅速向患侧侧卧位，眩晕消失后再停留30秒。然后坐起再等待眩晕消失。患者应向向对侧重复以上运动，停留30秒，坐起(图)。整个治疗练习重复10－20遍。每天3次，连续2天无眩晕，治疗停止。34耳石复位治疗1.Epley手法患者取坐位，向患侧转头45度并迅速变换为仰卧位，头稍伸出床沿做30度半悬垂位，患耳向下；然后缓慢向健侧转头45度,使健耳向下；患者身体由仰卧位转换为向健侧卧位；缓慢向健侧转头45度,保持此头位回到坐位，头转向正中同时头前倾30度。35Epley耳石复位法A:从起始坐位改变为平卧位B:头伸出做悬垂位，向患侧转头45度C:头转回中线位，头向健侧转45度D:身体转动至健侧卧位同时头向下转与水平面呈45度E:保持此头位回到坐位,含胸低头30度*上述每个位置均保持到眩晕和眼震消失36Epley管结石复位法KeepheadturnandtosittingTurnforwardchindown20degreesHeadandbodyrotatedto135degreesfromsupineRotate45degreescontralateralReclinedheadhanging45degreeturn37Semontmaneuver管石复位法BPPV患者迅速从坐位转到侧卧位，头转向健侧45°保持一段时间，然后起来到坐位，再向相反的方向侧卧38耳石复位治疗3.Lempert翻滚复位法（本复位方法适用于HC-BPPV）患者从仰卧位向健侧连续翻转3个90º(见图)，头位转换过程要求迅速，变位后每一头位保持不变，直至眩晕消失后30s~60s。全部复位过程反复进行多次，任意头位均无眩晕及眼震出现，即可认为耳石颗粒自水平半规管内完全排出，其后再重复上述复位程序1~2次。39Lempert翻滚复位法Lempert翻滚复位法（“╳”表示患耳）每次均迅速将头位转动90º，每种体位保持30s~60s直至眼震消失。A起始位：仰卧；B头向健耳侧转90º；C保持头位不变，身体变为俯卧位；D头向健耳侧转90º，面朝下；E头向健耳侧转90º；F端坐位40(二)手术治疗手术治疗适用于顽固性BPPV病程在1年以上，保守治疗经久不愈，生活和工作受到严重影响的患者。前庭神经切断手术和迷路切除手术因影响听力和前庭功能，采用者较少。目前常用的治疗方式如下:利多卡因和链霉素鼓室内注射。后壶腹神经切断术和前庭神经切断术。PSG堵塞术41中枢性位置性眩晕发病原因中枢性位置性眩晕（centralpositionalvertigo，CPV）可因中枢神经系统多种病变引发，病变的损伤部位为前庭核及与其相关联部。发病时多种体位变化可引发眼震，眼震方向不定，可为水平型、垂直型或斜行型。发作无潜伏期，发作后症状持续时间较长。由于前庭和耳蜗神经在进入延髓和脑桥时是分开的，因此发病时听力多正常。42中枢性位置性眩晕-1临床表现及诊断CPV可因多种疾病引起，常见疾病为下列几种。后循环缺血眩晕是椎-基底动脉缺血性发作及其供应区域脑干梗死的突出症状，中年以上高血压患者突发旋转性、摆动性、站立不稳性眩晕、行走有漂浮感及其他脑干受损症状，如复视、共济失调时应高度怀疑此病。如果眩晕发作时间不长，仅持续数小时至24小时即恢复，应考虑患短暂性脑缺血发作（TIA）。43中枢性位置性眩晕-2第四脑室肿瘤因肿瘤压迫第四脑室底部而刺激前庭核及迷走神经背核,常引发剧烈眩晕伴头痛、恶心、呕吐，被称为布伦斯（Bruns）综合征。因肿物为囊性可活动性肿物，转头时可因脑脊液循环突然堵塞而出现位置性眩晕和眼震；呈疲劳型特性，如患者能避免诱发体位可以没有任何不适感觉。由于仅在迅速变换头位时引发眩晕，因此易被误诊为BPPV。44中枢性位置性眩晕-3多发性硬化30%有眩晕，症状为逐渐加重的旋转性眩晕，程度较轻，可反复发作伴恶心、呕吐偶见耳鸣、耳聋眼震为水平或垂直性常同时存在视神经、脑干、小脑、脊髓、其他脑神经和大脑半球的多处受损病灶头颅CT、MRI异常脑脊液中γ-球蛋白增高，IgG指数异常。45中枢性位置性眩晕-5脑干肿瘤眩晕可呈持续性，因头部转动而加重。发病早期既表现出眼震、脑神经麻痹、交叉性瘫痪等脑干损伤和肢体共济失调体征。凡疑诊CPV者，除须详细询问病史并行神经系统及听力学检查之外，头颅CT和MRI