颈动脉狭窄的治疗策略CREST研究解读

颈动脉狭窄的治疗策略---CREST研究解读第三军医大学西南医院宋治远我国心脑血管病患者死亡情况分析(1991－2000年全国疾病监测系统资料)死亡人数(100万)81,852237,098514,7491,394,971259,2400246810121416风心病高血压冠心病脑血管病其它（10万）颈动脉粥样硬化性狭窄?脑卒中是导致人类死亡及长期致残的重要原因，其中80％以上的卒中是缺血性卒中。?颈动脉粥样硬化性狭窄和闭塞是导致缺血性脑卒中发作的最常见原因之一。颈动脉狭窄的治疗?药物治疗?抗血小板药物?他汀类药物?危险因素控制?手术治疗?介入治疗?手术治疗?颈动脉内膜剥脱术(CEA)：Spence等1951年最先采用该手术方式治疗颈动脉狭窄?近20年来，多个大规模、多中心、随机对照临床试验，从循证医学的角度确立了CEA在治疗和预防脑卒中的“金标准”地位?北美症状性颈动脉内膜切除术试验研究(NASCET)?欧洲颈动脉外科试验研究(ECST)?无症状颈内动脉粥样硬化研究(ACAS)?和无症状颈动脉外科试验研究(ACST)?介入治疗术?颈动脉支架植入术(CAS)：自上世纪90年代末开始应用于临床以来，正成为继CEA之后治疗颈动脉狭窄的一种有效方法颈动脉狭窄治疗?治疗：药物?CEA?CAS??2008年《新英格兰医学杂志》读者投票的结果显示?49%的医生主张药物治疗为一线治疗?51%的读者以不同的比率主张首选CEA或CAS急性卒中的治疗?急性卒中的治疗，部分源于冠心病治疗领域的进展，二者有相似的一级及二级预防策略，包括降压、抗血小板聚集及使用他汀类药物，溶栓也同样对急性缺血性卒中有效?CEA是治疗严重颈动脉狭窄的经典术式，就如同CABG曾经在冠心病治疗中的地位，那么CAS能否取得与PCI一样辉煌的成就呢？CEA与CAS?关于CEA和CAS治疗颈动脉狭窄孰优孰劣的争论一直在进行?客观、准确地对CAS的安全性及有效性做出评价，无疑具有十分重要的意义?要科学的评价CAS的疗效，唯一可行的方法是与CEA进行比较，从循证医学的角度寻找证据?近年来公布的一系列单中心和多中心前瞻性随机对照研究，对CEA和CAS进行了直接比较，但一些矛盾结果带来了广泛的争论1.CAVATAS研究(颈动脉和椎动脉腔内血管成形术研究)?是2001年公布的一项国际多中心随机试验?受试对象：504例有或无症状的颈动脉狭窄?CEA组：253例?血管成形术组：251例（仅22％患者行CAS）?由于CAS组的例数偏少，所以该研究并非真正意义上的针对CEA及CAS的对比性研究CAVATAS研究结果?术后30天内卒中或死亡发生率：两组相似（血管成形术组10.9%，CEA组9.9%）?3年致残性卒中或死亡率：两组基本相同(血管成形术组14.3%，CEA组14.2%)?术后1年内再狭窄程度大于70%的发生率：血管成形术组(18.5%)显著高于CEA组(5.2%)?血管成形术组较少发生颅内神经损伤、大的血肿、心急梗死和肺栓塞2.SAPPHIRE研究?是一项在高危患者中对使用远端保护装置的CAS和CEA进行比较的随机临床试验?入组标准：?症状性颈动脉狭窄程度＞50％?无症状性颈动脉狭窄程度＞80％?同时伴有一项以上的外科高危因素SAPPHIRE研究?共334例入选，其中29%的患者有症状?结果：?30天不良事件(卒中/死亡/心肌梗死)发生率:CAS组5.8%与CEA组12.6%(P=0.004)?30天卒中/死亡率:CAS组为4.8%,CEA组5.4%（P＞0.05）?1年血管事件发生率:CAS组(12.2%)显著低于CEA组(20.1%)?结论：CAS疗效不比CEA差SAPPHIRE研究?基于SAPPHIRE结果，AHA/ASO、ESO指南建议针对CEA手术高危的颈动脉狭窄患者可实施CAS治疗3.EVA-3S研究(症状性严重颈动脉狭窄内膜切除术及血管成形术对比试验)?主要终点：任何卒中与死亡?拟入选4000例，仅完成527例即因CAS主要终点事件明显高于CEA而被提前终止4.SPACE研究(颈动脉保护性支架经皮血管成形术与内膜切除术对比研究)?对象:1183例症状性颈动脉狭窄(狭窄＞50%)?结果：?30天同侧卒中或死亡率:CAS组6.84%,CEA组6.34%(P＞0.05)?包括性别、年龄的亚组分析中，CAS亦未显现出优势?是否用EPD亚组分析，术后30天卒中或死亡率无显著差异?说明在症状性颈动脉狭窄患者，CAS不优于CEA?中期分析后，指导委员会认为缺乏更多的资金而终止了试验各试验结果如此不一致！CAS何去何从？CREST研究(CarotidRevascularizationEndarterectomyvs.StentingTrial)颈动脉血运重建内膜剥脱术与支架置入术临床随机对照试验?研究时间：2000.12-2008.7?公布时间：2010.2(在美国召开的国际卒中大会公布)?发表时间：2010.7发表CREST研究?是比较CEA与CAS对脑卒中预防疗效的大型前瞻性、多中心随机对照研究?参加单位：117个医疗中心(美国108、加拿大9)?入选患者:2522例?CAS组:1271例。36例退出,73例改行CEA,33例失访?CEA组:1251例。64例退出,47例改行CAS,47例失访?共2502例患者数据最终进入统计学分析按有无症状分组?有症状组：1321例?180天内出现TIA、一过性黑朦、颈动脉供血区相关的未导致功能障碍小卒中?颈动脉狭窄程度：血管造影狭窄50%、超声70%或CTA/MRA70%?无症状组：1181例?颈动脉狭窄程度：血管造影60%、超声70%、CTA/MRA80%观察与随访?主要终点：30天内卒中、心肌梗死、全因死亡或随访4年内同侧卒中?随访时间：平均2.5年?主要结果?主要终点事件?13例致命性卒中（CAS组7例、CEA组6例）?1例致命性心肌梗死（CEA组）?4年主要复合终点?CAS组(7.2%)与CEA组(6.8%)无显著差异（P=0.51）?围术期终点事件?卒中：CAS组(4.1%)较CEA组(2.3%)高(P=0.01)?心肌梗死:CAS组(1.1%)较CEA组(2.3%)低(P=0.03)?主要复合终点总发生率相似(CAS组5.2%,CEA组(4.5%)?亚组分析?按有无临床症状行分层分析?有症状者CAS组及CEA组围术期主要复合终点发生率分别为6.7%与5.4%(P=0.30)?无症状患者CAS组及CEA组其围术期的主要复合终点发生率分别为3.5%与3.6%(P=0.96)?按性别(男性和女性)分层分析?CEA和CAS预后无显著差异(P=0.34)?按年龄分层分析?不同年龄存在治疗安全性差异亚组分析CEA:＞70获益更多CAS:＜70获益更多CREST研究特点?规模最大的多中心前瞻性研究?主要终点纳入了MI?首个包括了有症状和无症状的随机对照研究?由经过严格认证、经验丰富的介入与外科医师参与?强制使用血栓保护装置（使用率达96.1％）?术后不良事件发生率低CREST：迄今最严格的资质认证过程?首先向140个候选单位发出邀请，要求获得介入医师和外科医师相关数据?通过认证的477名外科医师要求年手术量12例以上，并发症与死亡率＜3%(无症状患者)、＜5%(有症状患者)?对427名介入医师申请者通过137次远程会议，IMC(介入管理委员会)评估了10164例CAS，仅224名(52%)通过评估,获批参加试验JournalofStrokeandCerebrovascularDiseases,2010,19:153-162?CREST并发症发生率迄今为止最低!?提示：充分的培训、监测和严格的质量控制、标准化的器械和技术至关重要!对CREST研究的评价?美国国立神经病和卒中研究所主任DrWalter：CREST为医生和病人提供了急需的风险/效益信息,以帮助他们基于个体情况做出治疗颈动脉疾病的最佳选择。?美国心血管造影与介入协会主席(SCAI)ChristopherWhite：?早期CAS是作为CEA不适用患者的替代治疗。?CREST研究对于卒中高危患者的意义是显而易见的，根据新的研究结果，内科医生有了更多针对卒中高危病人个体化的有效治疗措施。?美国心血管造影与介入协会执行主席StevenR.Bailey：?卒中在美国是导致死亡原因的第三位，CREST研究结果富有价值、令人鼓舞，内科医生对于卒中危险病人现在有了针对两种对等的治疗选择措施。?颈动脉狭窄的治疗策略CEA?还是CAS??众多临床试验研究已证实CEA与CAS各有利弊。?对于某一具体患者而言，是CEA?还是EAS?应综合考虑以下几个方面的因素。1.依据指南，作出抉择2006年ACC/ASA指南：?近6月发生TIA/缺血性卒中、同侧颈动脉狭窄70-99%，建议由并发症、死亡率＜6%的医师行CEA(Ia)?近期发生TIA/缺血性脑卒中、颈动脉狭窄50-69%，根据病人具体情况决定是否行CEA(Ia)?颈动脉狭窄＜50%，不行CEA(Ⅲa)?有症状、颈动脉狭窄＞70%，患者情况不适宜行CEA(外科手术禁忌、CEA后再狭窄、放射性颈动脉狭窄等)，可考虑行CAS(Ⅱb)。?CAS应由并发症、死亡率4-6%的介入医师完成(Ⅱa)2008欧洲卒中组织(ESO)指南?一级预防：?不建议给有明显颈动脉狭窄的无症状者施行CEA?不建议给无症状颈动脉狭窄患者施行CAS?二级预防?狭窄70–99%的患者，建议行CEA(Ⅰa)。但只能在围手术期并发症发生率低于6%的医学中心进行(Ⅰa)?狭窄50–69%的患者，建议可考虑CEA；但只能在围手术期并发症发生率低于3%的医学中心进行(Ⅰa)?建议CAS仅限于有严重症状性颈动脉狭窄的下列患者：CEA禁忌或手术困难者，CEA后再狭窄，放射性狭窄上述指南不适合中国国情!?但上述指南的推荐是否完全适应我国国情值得进一步商榷?因为我国成熟的CEA医师和中心相对较少，而CAS开展相对较成熟?而指南对围手术期并发症超过3％～6％的中心或患者不推荐CEA2.全面评估，量体裁衣?CEA与CAS的多年之争，至今并未获得最终结论?CAS通过多年临床试验终于成长起来?十几年前还因CAS较多的不良事件而导致研究屡被终止?十几年后，CAS已表现出部分替代CEA的趋势?临床医师的焦点已从哪一种方式是最好的治疗，转移到哪些患者适合何种方式治疗?CREST研究结果的公布，为临床医师在治疗方式选择上提供了更加客观的证据?当临床医师对患者决定治疗方式时，要全面评估患者的获益与风险，真正做到“量体裁衣”3.加强培训，规范治疗?为提高治疗效果与安全性，需要对医师加强技术培训，在细节上加以规范，并进行相关资质认证?CREST研究显示出两组卒中、死亡率均处于较低水平的结果,主要源于对术者的训练、认证和审核?充分的培训、监测和质量控制、标准化的器械和技术，是降低并发症及卒中的根本保证谢谢!