妊娠期甲状腺筛查(临床版)

妊娠期甲状腺疾病的诊断和筛查ASSEGAI市场部内容妊娠妇女甲状腺疾病的危害妊娠妇女甲状腺疾病的诊断妊娠妇女甲状腺疾病的干预甲状腺疾病有广泛的影响范围甲状腺增加LDL和胆固醇2提高甘油三酸脂2肝脏便秘4减少GI运动4肠降低生殖能力6月经异常6生殖系统抑郁1集中能力降低1全面缺乏兴趣1影响胎儿的智力发展7脑降低肾功能5尿液滞留引起浮肿5肾脏降低心率3升高血压3减少心脏血液输出3心脏舒张功能紊乱3心脏1.NemeroffCB.Clinicalsignificanceofpsychoneuroendocrinologyinpsychiatry:focusonthethyroidandadrenal.JClinPsychiatry.1989;50(suppl):13-20.2.KlausenIC,NielsenFE,HegedüsL,GerdesLU,CharlesP,FaergemanO.Treatmentofhypothyroidismreduceslow-densitylipoproteinsbutnotlipoprotein(a)Metabolism.1992;41:911-914.3.PolikarR,BurgerAG,ScherrerU,NicodP.Thethyroidandtheheart.Circulation.1993;87:1435-1441.4.Vassilopoulou-SellinR,SellinJH.Thegastrointestinaltractandliverinhypothyroidism.In:BravermanLE,UtigerRD,eds.WernerandIngbar’sTheThyroid.7thed.Philadelphia,Pa:Lippincott-RavenPublishers;1996:816-820.5.MosesAM,ScheinmanSJ.Thekidneysandelectrolytemetabolism.In:BravermanLE,UtigerRD,eds.WernerandIngbar’sTheThyroid.7thed.Philadelphia,Pa:Lippincott-RavenPublishers;1996:812-815.6.EmersonCH.Thyroidfunctionanddiseaseinthefemale.In:GoldJJ,JosimovichJB,eds.GynecologicEndocrinology.4thed.NewYork,NY:PlenumPublishingCorp;1987:109-133.7.HaddowJE,PalomakiGE,AllanWC,etal.Maternalthyroiddeficiencyduringpregnancyandsubsequentneuropsychologicaldevelopmentofthechild.NEnglJMed.1999;341:549-555.甲状腺的正常功能甲状腺受精细、复杂的反馈机制的调控：甲状腺功能受TSH的控制TSH由脑垂体释放﹐受甲状腺刺激素释放激素(TRH)的控制－TRH由下丘脑所释放血液中T3和T4水平升高导致TRH和TSH产生减少这反过来导致甲状腺产生的T4和T3减少(负反馈)正反馈负反馈流行病学调查数据国内报告甲状腺疾病患病率：甲状腺功能减退在育龄妇女中的发生率为2-4%；亚临床甲状腺功能减退症（SCH）在孕妇中的患病率为2-5%。研究发现每年有3-18%的SCH患者进展为临床甲状腺功能减退症（有学者认为SCH是甲状腺功能衰退的早期阶段）国外报告甲状腺疾病的患病率妊娠妇女亚临床甲减的患病率2-3%，临床甲减0.3-0.5%，低甲状腺素血症1.6%甲状腺自身抗体的阳性率5-15%妊娠妇女甲亢的患病率0.1-0.4%2010年中国十城市甲状腺疾病流行病学调查公布：妊娠月份特异性诊断标准，妊娠前半期临床甲减患病率0.3%,亚临床甲减6.15%；低T4血症患病率1.11%；TPOAb阳性率8.9%；妊娠期甲状腺疾病妊娠期甲亢、亚临床甲亢妊娠期甲减、亚临床甲减、低T4血症妊娠期自身免疫甲状腺炎妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌母体甲减对妊娠和胎儿的影响发病率（%）正常对照临床甲减妊高症3.811.6自然流产3.38.0早产3.49.3围产期死亡0.98.1低体重儿6.822KrassasGE,PoppeK,GlinoerD.EndocrRev.2010StephenH.Thyroid2005,15(1):60-71.临床甲减比亚临床甲减发生上述的并发症危险更大亚临床甲减妊娠并发症的危险性是否升高结论不一母体甲减对后代智力的影响JamesHaddowetalNEnglJMed1999;341:549-55病例对照P值例数62124TSH(mU/l)13.2±0.3*1.4±0.20.001TT4(ug/dl)7.4±0.1*10.6±0.10.001FT4(ng/dl)0.71±0.1*0.97±0.070.001TPOAb(%)77*140.001妊娠17周妇女回顾性甲状腺功能分析母体甲减对后代智力的影响韦氏儿童智力量表测定7-9岁儿童的智商124名对照组孕妇的后代智商分值10748名未治疗甲减孕妇的后代智商分值10014名已治疗甲减孕妇的后代智商分值111妊娠17周的妇女未治疗的甲减会对后代神经发育产生不良影响；如果对妊娠合并甲减者给予L-T4治疗，儿童智力将不被影响JamesHaddowetalNEnglJMed1999;341:549-55母体甲减对后代智力的影响在妊娠12周时母体低T4血症（血清FT4低下,TSH正常（0.15-2.0mIU/L)），其后代在1岁、2岁时的智力发育和运动能力评分均低于正常对照病例对照P值1岁智力发育运动能力9591105990.0040.022岁智力发育运动能力98921061020.020.005Pop，etal.Clinicalendocrinology,2003,282.Pop，etal.Clinicalendocrinology,2003,282.妊娠期亚临床甲减与后代智力发育Control,n=124Untreatedhypothyroidism,n=480510152025质控组儿童母亲患有甲减且未获治疗的儿童PercentofchildrenwithIQ855%19%Pvalue=0.007JEHaddowetal.,NEnglJMed.1999;341:529-555“MaternalThyroidDeficiencyduringPregnancyandSubsequentNeuropsychologicalDevelopmentoftheChild”.妊娠期亚临床甲减与后代智力发育•实验设计•测定17孕周血样的TSH值•测定其后代8~9岁时的IQ(智力、注意力、语言、阅读能力、学校表现、手眼协调能力等）•结果•未治疗的甲减，其后代IQs85的比例明显增多，平均智商较正常对照低7分；•甲减治疗者其后代IQs85的比例与对照人群无差异。•结论•建议孕早期进行甲功筛查，•并对妊娠期甲减进行治疗JEHaddowetal.,NEnglJMed.1999;341:529-555“MaternalThyroidDeficiencyduringPregnancyandSubsequentNeuropsychologicalDevelopmentoftheChild”.妊娠期亚临床甲减对后代智力评分的影响分组例数智力评分X±SD运动评分亚甲减组18109.89±13.81*108.11±9.93#对照组36118.76±9.17118.09±8.60109.89108.11118.76118.09102104106108110112114116118120智力评分运动评分亚甲减组正常组回顾性调查妊娠16-20周后代24-30月李元宾、单忠艳等：中华内分泌代谢杂志24：2008妊娠期亚临床甲减与后代智力发育儿童IQ评分儿童IQ≤85（%）病例组10315L-T4治疗者1110未治疗者10019对照组1075结论：未治疗的甲减和亚甲减母亲出生的儿童的智力比正常母亲出生的儿童显著减低HaddowJE.etal.NEnglJMed1999;341:549-55鹿特丹后代研究：妊娠早期母体甲状腺功能与幼儿认知能力的关系4892名T1期妇女36名LT4治疗者4856名T1期妇女后代3次问卷调查1147名未回应50名儿童超龄3659名幼儿进入分析3411名18个月语言能力评估2819名30个月语言能力评估2748名30个月语言能力评估GCEM.201095:4227-4234鹿特丹后代研究：妊娠早期母体甲状腺功能与幼儿认知能力的关系诊断标准：妊娠早期母体TSH正常范围为0.03-2.5mU/LFT4正常范围参照非妊娠妇女FT4参考范围11-25pmol/L轻度低T4血症：母体TSH水平正常、FT4浓度低于第10百分位数（FT411.76pmol/L）重度低T4血症：母体TSH水平正常、FT4浓度低于第5百分位数（FT410.96pmol/L）甲减：TSH2.5mU/L，FT411pmol/L甲亢：TSH0.03mU/L,FT425pmol/L甲状腺疾病患病率：甲亢0.8%；甲减1.5%；轻度低T4血症8.5%；重度低T4血症4.3%JCEM.201095:4227-4234鹿特丹后代研究：妊娠早期母体甲状腺功能与幼儿认知能力的关系18个月和30个月混合分析，轻度低T4血症与语言表达迟滞显著相关（OR=1.44；95%CI=1.09-1.91;P=0.010）重度低T4血症预示在两个时间点出现语言表达迟滞的危险性更大18个月（OR=1.77；95%CI=1.10-2.84;P=0.018）30个月（OR=1.78；95%CI=1.07-2.94;P=0.024）混合在一起（OR=1.80；95%CI=1.24-2.61;P=0.002校正混杂因素后，孕早期母体严重低T4血症预示30个月时非语言认知能力延迟的风险增强（OR=2.03；95%CI=1.22-3.39；P=0.007）JCEM.201095:4227-4234结论:妊娠早期母体低T4血症是幼儿语言和非语言认知能力发育的决定性因素妊娠期甲亢的危害母体：易出现妊高症、先兆子痫、心力衰竭、甲状腺危象、流产、胎盘早剥胎儿：宫内生长停滞、早产儿、死胎先天畸形、新生儿死亡发生率增加足月小样儿：是正常妊娠妇女的9倍新生儿甲亢：GD孕妇中患病率1-2%MillarLK.ObstetGynecol,1994,84:946-949.MomotaniN.JClinEndocrinolMetab,1997,82:3633-3636342例临床甲亢患者妊娠结果ATD治疗组手术治疗组未治疗组总样本数2654334死胎13（5%）3（7%）8（24%）早产29（11%）4（9%）19（53%）发育异常3（1%）1（2%）甲状腺危象5（2%）1（2%）7（21%）未治疗组的死胎、早产和甲状腺危象的发病率较治疗组增加。经治疗控制甲亢上述疾病的发生率降低妊娠期亚临床甲亢Casey等的研究对25765名妊娠妇女的进行筛查，获得血清TSH降低且FT4水平正常的妇女433(1.7%)患有亚临床甲亢妊娠并发症\围产期死亡和致病率没有明显增加目前仍然没有证据表明ATD治疗亚临床甲亢能够改善妊娠结局.另外ATD治疗对于胎儿的健康存在的负面影响,不支持对妊娠期亚临床甲亢治疗妊娠期(自身免疫性甲状腺病)AITD的危害甲功正常的AITD孕妇自然流产和人工受孕失败的危险性提高发生产后甲状腺炎的危险性增加妊娠早期的TPOAb阳性的孕妇40-60%发生PPTTPOAb阳性妇女发生PPT的危险性是TPOAb阴性妇女的20倍AITD是甲减的主要原