妊娠期及产后甲状腺疾病诊治指南

2018妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南•2017年ATA指南在妊娠期甲状腺疾病的诊断和治疗方面做了大量的修改，这些修改是否适合中国妊娠妇女？能否能够指导中国医生的临床实践？•在2012年指南基础上，结合新的文献发表，进行更新适合中国人群的指南指南修订背景强度分级推荐强度涵义A强力推荐。证据肯定，能够改善健康结局，利大于弊B推荐。有很好证据，能够改善健康结局，利大于弊C不做推荐或者不作为常规推荐。有很好的证据，能够改善健康结局，但是利弊接近均等D反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利E反对推荐。缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊指南采用循证医学的强度分为5级•我国指南支持对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查•所有拟妊娠或第一次产科检查的妊娠妇女，都应进行临床评估，如果有危险因素，确定为甲状腺疾病的高危人群•高危人群必须筛查甲状腺疾病妊娠期甲状腺疾病的筛查中华医学会内分泌分会.《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》2018年2018年CSE指南提出在高危妊娠人群中筛查，有30~80%的甲亢、亚临床甲亢或者甲减、亚临床甲减漏诊推荐级别：A中华医学会内分泌分会.《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》2018年推荐级别：B（有很好证据，能够改善健康的结局，利大于弊）成本效益分析显示，筛查整个妊娠人群优于不筛查根据我国国情，本指南支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查•我国指南支持对备孕期或妊娠早期妇女开展甲状腺疾病普查•所有拟妊娠或第一次产科检查的妊娠妇女，都应进行临床评估，如果有危险因素，确定为甲状腺疾病的高危人群，这类人群需必须筛查甲状腺疾病•筛查时机选择在妊娠8周以前，最好是在怀孕前（推荐级别B）中华医学会内分泌分会.《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》2018年筛查时间越早越好妊娠期甲状腺疾病的诊断1、诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立方法特异和妊娠期（T1、T2、T3）特异的血清甲状腺功能指标（TSH、FT4、TT4）参考范围。（推荐级别：A）2、甲状腺功能指标应采取美国国家生化研究员（NACB）推荐的方法制定参考范围。选择碘适量地区，单胎、既往无甲状腺疾病、甲状腺自身抗体阴性、无甲状腺肿大的妊娠妇女，参考范围是第2.5~97.5百分位数。（推荐级别：A）如果不能得到妊娠特异性TSH参考范围，妊娠早期TSH上限的切点值可以通过以下两个方法得到非妊娠人群TSH参考范围上限下降22%得到的数值直接认定为4.0mIU/L妊娠与甲状腺毒症•妊娠期一过性甲亢和甲亢的诊断、治疗目标及治疗方法•妊娠前患有Graves病的围产期处理•胎儿甲亢处理妊娠期甲亢的诊断标准血清TSH低于妊娠特异参考范围下限（或0.1mU/L），FT4妊娠特异参考值上限，排除妊娠GGT后，甲亢诊断可以成立推荐级别A中华医学会内分泌分会,中华医学会围产医学分会.《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》2018年妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）的诊断？妊娠早期血清TSH妊娠特异参考范围下限，提示可能存在甲状腺毒症应当详细病史询问、体格检查，进一步测定FT4、TT3和TRAb、TPOAb禁忌131碘摄取率和放射性核素扫描检查推荐级别A中华医学会内分泌分会,中华医学会围产医学分会.《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》2018年妊娠期甲亢的控制目标和监测妊娠期监测甲亢的控制指标首选血清FT4控制的目标是应用最小有效剂量的PTU或者MMI，使血清FT4接近或者轻度高于参考范围的上限妊娠期应用ATD治疗的妇女，建议FT4、TT4和TSH妊娠早期每1-2周监测一次妊娠中、晚期每2-4周监测一次推荐级别A中华医学会内分泌分会,中华医学会围产医学分会.《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》2018年妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）的处理？GTT与胎盘分泌过量的hCG有关，治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱不主张给予ATD治疗如病情需要，可以考虑应用β-受体阻断剂推荐级别A中华医学会内分泌分会,中华医学会围产医学分会.《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》2018年妊娠期甲亢选择甲状腺切除术对ATD过敏或存在药物禁忌症需要大剂量ATD才能控制甲亢患者不依从ATD治疗妊娠期间原则上不采取手术治疗甲亢，如果确实需要，甲状腺切除术选择的最佳时机是T2期的后半期（推荐级别A）选择甲状腺手术切除中华医学会内分泌分会,中华医学会围产医学分会.《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》2018年孕期GD治疗可否联合ATD和L-T4除外单纯胎儿甲亢这种少见情况，控制妊娠期甲亢，不推荐ATD与L-T4联合用药。因为这样会增加ATD的治疗剂量，导致胎儿出现甲状腺肿和甲减推荐级别D中华医学会内分泌分会,中华医学会围产医学分会.《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》2018年患甲亢疾患的妇女怀孕的指南推荐推荐推荐级别已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕，以减少妊娠不良结局A2018中华医学会内分泌分会,中华医学会围产医学分会.《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》2018年Graves病妇女怀孕前选择ATD治疗甲巯咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）对母亲和胎儿都有风险MMI有致胎儿畸形的危险，所以怀孕前要停用MMI，改换PTU，转换比例为1:10-20Graves病患者选择ATD治疗中华医学会内分泌分会,中华医学会围产医学分会.《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》2018年Graves病妇女怀孕前选择ATD治疗一旦确认怀孕，立即就诊，检测甲功和TRAb，并在妊娠早期密切监测甲功（推荐级别A）有些患者在确诊怀孕后，可以停用ATD，停药决定需要考虑到病史、甲状腺肿大小、治疗疗程、孕前ATD剂量、最近甲功化验结果、TRAb水平和其他临床因素（推荐级别B）Graves病患者选择ATD治疗中华医学会内分泌分会,中华医学会围产医学分会.《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》2018年Graves病妇女孕前选择ATD治疗停药后，如果FT4正常或接近正常，可以继续停药。每1-2周做临床评估和TSH、FT4或TT4检测。如果FT4继续维持正常，妊娠中、晚期可每2-4周监测一次甲状腺功能。根据每次评估结果，决定是否继续停药观察。（推荐级别B）有些患者停药后，甲亢症状加重、FT4或TT4、TT3升高明显，建议继续应⽤用ATD，T1期优先选择PTU，MMI为二线选择。Graves病患者选择ATD治疗中华医学会内分泌分会,中华医学会围产医学分会.《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》2018年Graves病妇女选择ATD治疗既往应用MMI的妊娠妇女，若在妊娠早期需要继续治疗，如可以应用PTU，应该尽快转换成PTU。MMI和PTU的转换比例为1：10-20。（推荐级别B）如果在妊娠早期之后需要继续ATD治疗，妊娠中、晚期是否将PTU改换为MMI没有建议。（推荐级别C）Graves病患者选择ATD治疗中华医学会内分泌分会,中华医学会围产医学分会.《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》2018年Graves病妇女怀孕前选择手术或I131治疗I131治疗前48小时，需要做妊娠试验，核实是否怀孕，以避免I131对胎儿的辐射作用患者TRAb高滴度，计划在两年内怀孕者，应当选择甲状腺手术切除甲状腺手术或者I131治疗6个月后方可怀孕，这个阶段接受L-T4的替代治疗，使血清TSH维持在0.3-2.5mIU/L水平选择甲状腺手术切除或者I131治疗中华医学会内分泌分会,中华医学会围产医学分会.《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》2012年中华医学会内分泌分会,中华医学会围产医学分会.《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》2018年胎儿甲亢的诊断与处理对妊娠后半期母体甲亢不能控制或存在高滴度TRAb（高于参考范围上限3倍）的妇女，需要从T2期开始监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积、生长发育情况、羊水量等对于具有甲亢高危因素的新生儿，应密切监测其甲状腺功能推荐级别A中华医学会内分泌分会,中华医学会围产医学分会.《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》2012年中华医学会内分泌分会,中华医学会围产医学分会.《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》2018年妊娠期甲状腺功能减退症妊娠期甲减筛查指标的选择•TSH仍然是筛查甲状腺性甲状腺功能异常的最敏感指标•最有效的筛查策略可能需要包括TSH及其以外的多种指标，包括FT4和TPOAb•调查研究证明TPOAb阳性妇女发展为妊娠期甲减（20%）和产后甲状腺炎的风险增加（30-50%）中华医学会内分泌分会.《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》2018年中华医学会内分泌分会,中华医学会围产医学分会.《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》2012年2018CSE指南：妊娠期临床甲减的诊断标准血清TSH妊娠期特异性参考范围上限（97.5th），血清FT4妊娠期参考范围下限（2.5th）推荐级别：A中华医学会内分泌分会.《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》2018年推荐级别：B（有很好证据，能够改善健康的结局，利大于弊）如果不能得到TSH和FT4妊娠特异性参考范围，妊娠早期TSH上限的切点值可以通过以下方法得到：非妊娠人群TSH参考范围上限下降20%得到的数值或者4.0mU/L如果血清TSH10mIU/L，无论FT4是否降低，按照临床甲减处理2018年CSE指南:妊娠期临床甲减治疗的目标中华医学会内分泌分会,中华医学会围产医学分会.《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》2018年妊娠期间甲减的治疗目标，应将TSH控制在妊娠期特异性参考范围的下1/2如若无法获得妊娠特异性参考范围，则TSH可控制在2.5mIU/L以下一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标推荐级别：A2018年CSE指南:妊娠期临床甲减治疗的方法中华医学会内分泌分会,中华医学会围产医学分会.《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》2018年妊娠期临床甲减选择左甲状腺素（L-T4）治疗不给予三碘甲腺原氨酸（T3）或者干甲状腺片治疗妊娠临床甲减的完全替代剂量可以达到每天2.0-2.4ug/kg体重L-T4起始剂量50-100ug/天，根据患者耐受程度增加计量，尽快达标对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予两倍替代剂量，使甲状腺外的T4池尽快恢复正常推荐级别：A2018年CSE指南:甲减妇女什么时候可以怀孕？中华医学会内分泌分会,中华医学会围产医学分会.《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》2018年已患临床甲减妇女计划妊娠，需要调整L-T4剂量，将血清TSH控制在正常参考范围下限2.5mIU/L水平后怀孕更理想的目标TSH上限切点值1.2-1.5mIU/L推荐级别：A2018CSE指南:甲减合并妊娠后增加L-T4的剂量中华医学会内分泌分会,中华医学会围产医学分会.《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》2018年临床甲减妇女疑似或确诊妊娠后L-T4替代剂量需要增加大约20%~30%根据血清TSH治疗目标及时调整剂量推荐级别：A2018CSE指南:妊娠期间临床甲减如何监测中华医学会内分泌分会,中华医学会围产医学分会.《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》2018年临床甲减妇女妊娠前半期每2-6周监测一次甲状腺功能血清TSH稳定后可以每4-6周检测一次在妊娠26~32周应当检测一次血清甲状腺功能指标推荐级别：A2018CSE指南:妊娠期间临床甲减产后L-T4如何调整中华医学会内分泌分会,中华医学会围产医学分会.《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》2018年患有临床甲减的妊娠妇女产后L-T4剂量应调整至妊娠前水平，并需要在产后6周复查甲状腺功能，指导调整L-T4剂量推荐级别：A•产后哺乳的甲减和亚临床甲减的妇女可以服用L-T4，根据一般人群TSH和FT4参考范围调整L-T4剂量亚临床甲状腺功能减退症•妊娠期亚临床甲减（SubclinicalHypothyroidism，SCH）的诊断标准是：血清TSH妊娠期特异参考范围上限（97.5th），血清FT4在参考范围之内（2.5th~97