慢阻肺的肺康复

慢性阻塞性肺疾病肺康复理论与最新实践内容提要•关于心、肺康复定义的几种观点•中国社区心肺康复治疗技术专家共识简介•肺康复的现状及影响肺康复疗效的相关因素•呼吸康复治疗研究进展2017内容提要•关于心、肺康复定义的几种观点•中国社区心肺康复治疗技术专家共识简介•肺康复的现状及影响肺康复疗效的相关因素•呼吸康复治疗研究进展2017肺康复•1981年由美国胸科学会(ATS)提出的，随后ATS联合欧洲呼吸协会(ERS)在1999年、2005年和2013年对肺康复联合声明进行了修订。•慢性阻塞性肺疾病的肺康复的最新定义是：一种基于对患者全面评估并量身定制的综合干预措施，其包括但不限于运动训练、教育和行为改变，旨在提高慢阻肺患者生理心理状况，并促使患者长期坚持促进健康的活动。呼吸康复•呼吸康复是以患者健康状态的综合评估为基础，以预防各种能导致和(或)加重呼吸系统症状的诱因，或以改善呼吸系统症状为目标，所确定的各种个体化非药物综合管理措施，包括运动、心理教育、宣教、消除诱因等。•呼吸康复对象包括：各种可能导致呼吸系统症状的病理状态，如呼吸衰竭、心功能不全、神经脊髓疾病、运动受限、误吸、慢性气道疾病、心理障碍和围手术期等。肺康复的适应证扩展①支气管扩张、支气管哮喘、间质性肺病、肺动脉高压等存在呼吸困难、咳嗽和或咳痰的呼吸系统疾病②误吸等能诱发和或导致呼吸系统疾病加重的其他系统疾病③慢性气道疾病的急性加重期和各种原因导致的需要机械通气的呼吸衰竭患者④能减少并发症或加快术后恢复的胸部围手术期患者心肺康复•由于循环和呼吸系统解剖结构和生理作用的联系，单独进行心脏康复或肺康复往往达不到最佳效果，因此应积极倡导心肺康复一体化的理念。•当代心肺康复是通过全面、规范的评定，采取综合医疗干预手段，包括药物、运动、营养、教育、心理等手段，提高患者循环系统和呼吸系统功能，改善患者生活质量，回归家庭社会生活。心、肺康复定义之我见①心肺不分家，对运动来说心、肺同样重要！②慢阻肺患者常合并心脏问题③慢阻肺患者多为老年人，心脏功能贮备差④运动过程中，我们更担心心血管方面的意外⑤从社区康复来讲，心肺联合可以更大程度地提高资源利用率ATS/ERS共识：肺康复要点与进展•不同气流受限程度的COPD患者接受肺康复后症状均有所改善，运动耐受程度和生活质量均有所提高；•COPD急性发作期患者入院后早期进行肺康复更有效、安全，并可降低患者再住院率；•以家庭为基础配置适当资源的运动训练对COPD患者呼吸困难、运动表现的治疗有效性已被临床证实；内容提要•关于心、肺康复定义的几种观点•中国社区心肺康复治疗技术专家共识简介•肺康复的现状及影响肺康复疗效的相关因素•呼吸康复治疗研究进展2017中国社区心肺康复治疗技术专家共识关于心肺康复的流程图体力活动危险分层心肺康复患者运动前评估①常规评估：一般检测与评估、有氧运动能力评估、骨骼肌力量评估、柔韧性评估②运动前常规检测：心率、心律、心电图、血压、体重、用药顺应性③6分钟步行试验：适应症、禁忌症、评级④心电图负荷试验：活动平板试验、踏车试验、手摇车试验、等长收缩试验⑤心肺运动试验⑥Borg评分⑦肺功能评定⑧运动相关功能评定：关节活动度、肌力、肌张力、柔韧、平衡⑨膈肌功能评定：呼吸肌力量测定、呼吸肌耐力测定、呼吸肌疲劳测定⑩心理睡眠评定：心理评定、睡眠评定11营养状态评定：人体测量指标、实验室生化指标康复运动相关名词及指标•运动类型：肌力训练、耐力训练•代谢当量：1.6-3.9小强度运动；4.0-5.9中等强度运动；6.0-7.9大强度运动•靶心率：贮备心率*靶强度+静息心率；（170-年龄）-（180-年龄）•无氧阈值•运动强度：心率百分比法（220-年龄）*（70-80）%物理治疗•运动耐力训练：运动方式、运动强度、运动时间、运动频率•呼吸肌训练：吸气肌训练、腹肌肌力训练•胸部扩张训练•呼吸再训练：重建生理呼吸模式、缩唇呼吸、暗示呼吸法、缓慢呼吸•胸廓活动度及纠正驼背姿势练习：增加胸廓活动、活动上胸及牵张胸大肌、活动上胸及肩胛带练习、纠正头前倾和驼背姿势•清除气道分泌物：有效咳嗽、体位引流排痰法•物理因子治疗：消炎排痰、膈肌起搏/电刺激呼吸、呼吸反馈训练、压力疗法作业治疗•选择提高上肢活动能力的作业活动：上肢功率车训练、上肢体操棒训练•选择提高耐力的作业活动：快走、划船、骑车、游泳、游戏、登山、跳健身舞、木工活、家庭劳动、陶瓷工艺制作•提高日常生活活动能力：学会日常活动中的有效呼吸、在日常生活中采用能量节约技术减少氧耗减轻呼吸困难心理治疗•支持性心理治疗•认知行为治疗•放松疗法•生物反馈疗法•音乐疗法中医传统康复治疗•心肺疾病常用的中医传统康复治疗是根据中医心肺相关理论形成的心病治肺、肺病治心、心肺同治的治疗指导思想，在辨证施治的基础上实施内服药治疗和中医外治技术治疗，用于指导临床辨治肺心病、冠心病。•在社区医院应用的中医传统康复治疗技术主要以外治技术为主，包括针刺疗法、推拿疗法、中药穴位贴敷疗法(包括贴法、敷法及熨帖)、经穴体外反搏疗法、熏洗疗法、耳穴疗法、艾灸疗法、拔罐疗法、中药热奄包疗法、中医导引技术(以太极拳、易筋经、五禽戏、八段锦、六字诀、内养功等传统功法为主要手段)、食疗、中医心理治疗等。其他治疗•氧疗•无创通气治疗•营养治疗•家庭环境改造及辅助器具使用康复处方•康复处方包括运动处方、营养处方、心理处方、戒烟处方和药物处方•运动处方包括运动形式、运动时间、运动强度、运动频率及运动过程中的注意事项运动处方①运动形式:心脏康复中的运动形式以有氧运动(行走、慢跑、游泳、骑自行车等)为主，无氧运动(静力训练、负重等运动)作为补充。②运动时间:心脏病患者的运动时间通常为10～60分钟，最佳运动时间为30～60分钟。对于刚发生心血管事件的患者，从10分钟/天开始，逐渐增加运动时间，最终达到30～60分钟/天的运动时间。运动处方③运动强度:运动强度的评估包括最大氧耗量、最大心率以及症状分级法。建议患者开始运动从50%的最大氧耗量或最大心率运动强度开始，运动强度逐渐达到80%的最大摄氧量或最大心率。Borg劳累程度分级法达到10～14级。最大氧耗量通过心肺运动试验测得，最大心率=220－年龄(次/分)。每3～6个月评价一次患者的运动强度是否需调整。④运动频率:每周至少3天，7天/周为最佳。运动处方⑤注意事项:运动过程中要对患者进行监测，并给予必要指导。运动时或运动后出现以下情况，暂时停止运动:运动时感觉胸痛、呼吸困难、头晕;运动时心率波动范围超过30次/分;运动时血压升高＞200/100mmHg，收缩压升高＞30mmHg或下降10mmHg以上;运动时心电图监测ST段下移＞=0.1mv或上升＞=0.2mv;运动时或运动后出现严重心律失常。运动处方制定原则实事求是循序渐进区别对待内容提要•关于心、肺康复定义的几种观点•中国社区心肺康复治疗技术专家共识简介•肺康复的现状及影响肺康复疗效的相关因素•呼吸康复治疗研究进展2017肺康复任重道远•国外研究发现：出院后会进行肺康复治疗的COPD患者不足10%，在进行肺康复治疗的患者中高达60%的患者可能中途退出。•在我国，70.5%的患者没有进行肺康复治疗，拒绝肺康复治疗率高达70.79%，康复治疗中仅18%COPD患者能坚持呼吸功能锻炼。影响COPD患者参加肺康复治疗的相关因素•缺乏对自身疾病的感知：多数受访者认为目前自身状况不能承受肺康复治疗而拒绝肺康复。患者对于自身疾病感知的缺乏会降低其自我价值的认知及对疾病治疗的信心，从而影响其行为依从性，是影响肺康复疗效的重要因素之一•缺乏对肺康复治疗获益的感知：拒绝参加肺康复治疗的患者皆与他们认为康复治疗没有益处相关•存在焦虑、抑郁情绪：合并焦虑、抑郁情绪的COPD患者不愿意进行肺康复训练，悲观的情绪和态度会降低患者治疗信心，导致其直接拒绝参与肺康复治疗，而一个良好的心理状态能提高患者参加肺康复治疗意愿影响COPD患者肺康复治疗完成的相关因素•自我效能水平：患者的运动耐力水平与自我效能呈正相关，高水平的自我效能可以帮助患者戒烟、提高服药依从性及采取有效的情绪应对参与肺康复治疗•吸烟：肺康复治疗的完成者中吸烟者所占比例明显低于非吸烟者•身体虚弱：患者身体虚弱会导致其日常活动能力下降，同时增加其焦虑、抑郁情绪，从而影响康复治疗的完成•康复方式与场所•年龄、文化程度及经济状况•焦虑、抑郁情绪医务人员方面的因素•医务人员对肺康复治疗认知低、知识掌握水平低：Alsubaiei等发现：123名卫生保健提供者中只有3.2%曾听说过肺康复治疗，并将肺康复治疗作为COPD患者的整体治疗方式之一。•入行标准低，缺乏系统技术培训：专科医生、护士、职业康复师、心理医师、训练专家、营养师和其他相关专业人员社会因素•家庭支持：医护人员不仅要提高患者对肺康复的认知，还需提高患者家属对肺康复治疗的认知，发挥家属鼓励、支持、监督的作用，增加患者对治疗的自信，从而提高肺康复参与率及完成率。•社会支持：–肺康复治疗资源分布整体不均衡–缺乏大样本多中心研究Barrierstopulmonaryrehabilitation:CharacteristicsthatpredictpatientattendanceandadherenceBarrierstopulmonaryrehabilitation:Characteristicsthatpredictpatientattendanceandadherence内容提要•关于心、肺康复定义的几种观点•中国社区心肺康复治疗技术专家共识简介•肺康复的现状及影响肺康复疗效的相关因素•呼吸康复治疗研究进展2017慢阻肺急性加重期进行呼吸康复的安全性•11例慢阻肺急性加重住院患者入院72h后进行有氧踏车运动。•无严重不良事件发生，研究提示慢阻肺急性加重72h后进行有氧运动似乎是安全的。慢阻肺急性加重期进行呼吸康复的有效性•Eighteenstudieswereincludedinthemeta-analysis.•AlthoughresultsfromRCTssuggestedthatPRreducessubsequentadmissions,pooledresultsfromthecohortstudiesdidnot.联合每天目标步行数和中等强度运动康复的意义•Asingle-blindrandomizedcontrolledtrial•Atotalof152participantswereenrolled•Pedometer-directedstep-counttargetsduringanoutpatientPRprogramdidnotenhancemoderate-intensityphysicalactivitylevelsinpeoplewithCOPD.瑜伽呼吸(调息)训练在康复中的应用•43patientswithsymptomatic,moderate-to-severeCOPD•ThispilotstudysuccessfullydemonstratedthatpranayamawasassociatedwithimprovedexercisetoleranceinpatientswithCOPD.穴位经皮神经电刺激在慢阻肺急性加重期的应用•Asingle‐blind,randomisedcontrolledtrial.•82patientswhowerehospitalisedwithadiagnosisofacuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease.•Pulmonaryfunctionaltest,six‐minutewalkingdistance,dyspnoeaandfatiguescale,andSt.George'sRespiratoryQuestionnairescoreswereassessedpre‐andpostprogram.•Transcu