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健康评估信息调查表一、基本信息：*注：为多选，○为单选卡号:_______________姓名:______________性别:○男○女年龄:_______职业○公司职员○技术人员○机管干部○医疗人员○金融行业○农民○工人○教师○家务待业○离退休人员○其他婚姻状况○未婚○已婚○离异○丧偶文化程度○小学○中学○大专○本科○本科以上工作单位联系方式通讯地址二、目前健康状况及家族史：a.您目前患有以下哪些疾病？慢性支气管炎肺气肿哮喘高血压脑出血脑血栓冠心病肺心病高血压性心脏病1型糖尿病2型糖尿病乳腺增生乳腺癌前列腺癌先天性心脏病其他b.您目前的健康状况是：您在过去的一段时间感觉疲劳吗？○无疲劳○稍微疲劳○很疲劳○非常疲劳同一年前相比，您的体重是？○增加○基本不变○下降○不清除在近一年内，您曾试图减过体重吗？○是○否您近半年内测过血压吗？○未测过○测过您近半年内测过血脂吗？○未测过○测过是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛？○是○否是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常？○是○否c.您的家族遗传史：高血压1型糖尿病2型糖尿病高血脂冠心病脑卒中脑出血脑血栓肥胖亲属（如：父患）亲属（如：母患）三、膳食营养：1.您每日的主副比例：○主食为主○主副食各半○主食为辅○副食为主2.豆腐和豆制品摄入量：○每天吃○经常吃○偶尔吃○不吃3.奶和奶制品摄入量：○每天吃○经常吃○偶尔吃○不吃4.平均每天吃蔬菜：○100克○100-200克○250-350克○≥400克5.平均每天吃水果：○不吃○≤100克○150-200克○≥250克6.平均每天吃鸡蛋：○1个○1个○2个○≥3个7.平均每天吃猪羊肉：○≤50克○50-100克○200-350克○≥400克8.平均每天吃鱼虾贝：○50克○50-100克○150-300克○3009.平均每天吃鸡鸭鹅：○不吃○100-150克○200-500克○500克10.平均每周吃果仁：○≤50克○50-75克○100克11.平均每周吃菌类○不吃○1-2次○3次12.平均每天饮白酒：○不喝○100克左右○100-250克○250克13.平均每天饮果酒：○≤100克○100-150克○200-300克○300克14.平均每天植物油消费量：○≤25克○25-50克○50克15.平均每天食盐消费量：○≤5克○6-12克○12克16.您的进餐量分配：○不吃早餐○偶尔吃早餐○3早：4中：3晚四、运动方式：1.您平均每周工作多少天？每周工作_____天2.日常工作及生活（8小时），坐着时间是：○0小时○2-4小时○4-6小时○8小时3.您外出办事情出行方式为：○步行○骑自行车○乘车或驾车4.您经常参加锻炼吗，若有，锻炼的方式为：（若方式不同，则选同等强度的运动方式）○散步，一般家务，乘车○太极拳，上楼梯○打网球，骑自行车○打篮球，快跑5.您平均每周锻炼的次数：○≤2次○2-4次○5-7次○≥7次6.您平均每次锻炼的时间：○≤5分钟○5-15分钟○15-30分钟○30-60分钟○≥60分钟五、生活方式及习惯：a.吸烟情况1.有无被动吸烟？○经常○偶尔○很少○从无2.是否吸烟？○否○是○偶吸○已戒3.每日吸烟支数：○1-5支○6-10支○11-20支○20支以上4.吸烟年数（烟龄）：○1年内○1-5年○6-10年○11年以上b.饮酒情况1.是否经常饮酒？○是○否○很少○已戒2.主要饮酒种类：白酒啤酒果酒其他3.每日平均饮酒：___________ml/日c.精神心理情况1.在过去一个月时间里，您精力充沛吗？○大部分时间○比较多时间○小部分时间○没有此感觉2.在过去一个月时间里，您生活得充实吗？○大部分时间○比较多时间○小部分时间○没有此感觉3.在过去一个月时间里，您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？○是○否4.您目前的睡眠状况：○很差○差○一般○良好5.睡眠时间：○6小时○6-8小时○9-10小时○10小时6.您经常熬夜吗？○经常○偶尔○很少○无六、体格检查及实验室检查：身高m总胆固醇____________2.84-5.68mmol/L体重kg甘油三酯____________0.56-1.7mmol/L体重指数__________18.5-24高密度脂蛋白____________1.14-mmol/L腰围_____________0-85cm低密度脂蛋白____________0-3.1mmol/L臀围_____________cm空腹血糖______________3.9-6.1mmol/L收缩压_________90-140mmHg糖耐量________________4.4-7.8mmol/L舒张压_________60-90mmHg糖化血红蛋白__________3.8-6mmol/L左心室肥大是否血尿酸_______________150-420umol/L脂肪肝B超○无○轻度○中度○重度