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12股骨干骨折护理查房2014--11--25夏晶3学习目标•了解股骨骨折相关知识•了解骨不连相关知识•了解骨移植相关知识•掌握相关护理措施及功能锻炼4股骨骨折•股骨是人体中最长的管状骨。股骨干包括粗隆下2～5厘米至股骨髁上2～5厘米的骨干。股骨干为三组肌肉所包围。由于大腿的肌肉发达，骨折后多有错位及重叠。骨折远端常有向内收移位的倾向，已对位的骨折，常有向外凸倾向，这种移位和成角倾向，在骨折治疗中应注意纠正和防止。5股骨骨折分型•图一：股骨干上1/3骨折•图二：股骨干中1/3骨折•图三：股骨干下1/3骨折•股骨下1/3骨折时，由于血管位于股骨折的后方，而且骨折远断端常向后成角，故易刺伤该处的腘动、静脉。6病因•直接暴力：横断、粉碎性骨折•间接暴力：螺旋形、斜形骨折•儿童受伤：青枝骨折7临床表现1.全身表现•股骨干骨折多由于严重的外伤引起，出血量可达1000～1500毫升。如系开放性或粉碎性骨折，出血量可能更大，患者可伴有血压下降、面色苍白等出血性休克的表现；如合并其他部位脏器的损伤，休克的表现可能更明显。因此，对于此类情况，应首先测量血压并严密动态观察，并注意末梢血液循环。8临床表现2.局部表现•可具有骨折的共性症状，包括疼痛、局部肿胀、成角畸形、异常活动、肢体功能受限及纵向叩击痛或骨擦音。除此而外，应根据肢体的外部畸形情况初步判断骨折的部位，特别是下肢远端外旋位时，注意勿与粗隆间骨折等髋部损伤的表现相混淆，有时可能是两种损伤同时存在。如合并有神经、血管损伤，足背动脉可无搏动或搏动轻微，伤肢有循环异常的表现，可有浅感觉异常或远端被支配肌肉肌力异常。9治疗•1.非手术疗法•股骨干骨折因周围有强大的肌肉牵拉，手法复位后用石膏或小夹板外固定均不能维持骨折对位。因此，股骨干完全骨折不论何种类型，皆为不稳定型骨折，必须用持续牵引克服肌肉收缩，维持一段时间后再用外固定。10治疗•（1）悬吊牵引法用于4～5岁以内儿童。将两下肢用皮肤牵引向上悬吊，重量1～2公斤，要保持臀部离开床面，利用体重作对抗牵引。3～4周经X线照片有骨痂形成后，去掉牵引，开始在床上活动患肢，5～6周后负重。对儿童股骨干骨折要求对线良好，对位要求达功复位即可，不强求解剖复位。如成角不超过10°，重叠不超过2厘米，以后功能一般不受影响。在牵引时，除保持臀部离开床面外，并应注意观察足部的血液循环及包扎的松紧程度，及时调整，以防足趾缺血坏死。•（2）动滑车皮肤牵引法(罗索氏牵引法)适用于5岁至12岁儿童。在膝下放软枕使膝部屈曲，用宽布带在腘部向上牵引，同时小腿行皮肤牵引，使两个方向的合力与股骨干纵轴成一直线，合力的牵引力为牵引重力的二倍。有时亦可将患肢放在托马氏夹板及Pearson氏连接架上，进行滑动牵引。牵引前可行手法复位，或利用牵引复位。•（3）平衡牵引法用于青少年及成人股骨干骨折。在胫骨结节处穿针，如有伤口可在股骨髁部穿针(克氏针或斯氏针)。患肢安放在托马氏夹架上，做平衡牵引，有复位及固定两种作用。11治疗12治疗•手术治疗（1）手术适应证：①牵引失败，②软组织嵌入，骨折端不接触，或不能维持对位，检查时无骨擦音；③合并重要神经、血管损伤，需手术探查者，可同时行开放复位内固④骨折畸形愈合或不愈合者。13治疗（2）手术方法①股骨上1/3或中上1/3骨折多采用髓内针固定。此法具有术后不用外固定及早期下床活动的优点。闭合法较开放损伤小，出血少，不破坏骨折端的血液供给，有利于骨折愈合；②股骨中1/3或中下1/3骨折，目前多采用加压钢板活动。有关股骨干骨折手术及内固定材料选择，要严重掌握适应证，不可滥用。要力求手术成功，防止感染及骨折不愈合的发生。14治疗15治疗•3.陈旧骨折畸形愈合或不愈合的治疗•开放复位，选用适当的内固定，并应常规植骨以利骨折愈合。16骨移植•骨移植术是取皮质骨板固定于两段病骨上，促使骨愈合的手术。皮质骨板坚硬，临床多用以治疗长管骨骨干的骨折不愈合，骨干缺损以及关节融合手术时的关节外植骨。•作用1.刺激成骨作用2.桥梁作用如骨有缺损，其间隙必然会有骨膜萎陷和瘢痕形成，阻碍骨的连接。如在骨缺损两端之间填充植骨，可以撑开骨膜，充当桥梁，使承受骨的成骨细胞从移植骨的两端同时进行爬行代替，最后融合成一块完整的骨骼。3.内固定作用硬的皮质骨可以修成板状，或修成柱状插入病骨两端。用螺钉固定，除有上述两种作用外，还可以起到一定的内固定作用，以保持骨折（或病骨）端的对位，为骨折的愈合创造有利条件。17并发症•神经损伤：股骨下1/3骨折，骨折段受腓肠肌的牵拉而向后倾倒，远侧骨折端可压迫或刺激腘动脉、腘静脉和坐骨神经。血管的损伤可能造成肢体远端的血供障碍，甚至肢体坏死。坐骨神经的损伤表现为足下垂、足趾伸屈无力和足部感觉障碍等典型症状体征。•骨不连：过度牵引，感染，内固定不足，过早活动•骨折畸形愈合：牵引重量不足，下地负重太早•膝关节活动障碍18骨不连•骨折不愈合称之为骨不连。骨组织具有自身修复的强大能力，当骨折给予适当的治疗，大多数骨折都会很好愈合。然而，一部分骨折却难以愈合。当骨折愈合比较缓慢，称为延迟愈合。当骨折不能愈合，则称为骨不连。•骨折超过三个月不愈合叫骨不愈，骨折超过六个月不愈合叫做骨不连•原因：感染；局部血液供应不足；骨折端分离；骨折稳定不足。•吸烟、肥胖及糖尿病患者，或伴有其他疾病的患者，发生骨不连的风险较高19骨折愈合标准1、局部无压痛，无纵向叩击痛；2、局部无异常活动；3、X线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；4、功能测定，在解除外固定情况下，上肢能平举lkg达数分钟，下肢能连续徒手步行3分钟，并不少于30步；5、连续观察2周骨折处不变形，则观察的第l天即为临床愈合日期，2、4两项的测定必须慎重，以不发生变形或再骨折为原则。20病例资料37床殷成根男58岁患者因右股骨下端及胫腓骨上端骨折内固定术后两年于2014--11--14拟1、右股骨下端骨折术后骨不连2、右胫骨骨折内固定术后入院既往体健阳性症状和体征：右膝伸直受限，右膝活动范围30°~100°辅助检查：X线：右股骨下端陈旧性粉碎性骨折内固定术后，断端对位对线良好，股骨断端不分骨折线尚可见，胫骨断端骨折线模糊，右膝关节在位CT：右股骨下端陈旧性粉碎性骨折、右胫骨内固定术后改变；右股骨下端局部可见骨痂生长，部分骨折线清晰，边缘硬化。B超：右肾囊肿ECG：正常21病历资料•实验室检查22病历资料•患者于11--1809:15在硬膜外麻醉下下行取髂骨术、骨移植术、内固定取出术、股骨切开复位内固定术13:00术毕回房，切口引流管一根，镇痛泵一枚，床边心电监护，术中出血量约400ml。23病历资料•11--20拔除镇痛泵•11--21患者诉头痛•11--22停止使用心电监护，拔除引流管。最高体温37.5℃，血压104/66mmHg•11--23最高体温38℃•治疗：消炎，营养，补液，扩容，补充蛋白•一级护理，普食•术前Autar评分9分，术后Braden评分15分，自理能力评分20分，痛尺评分波动在4~2分•目前术后第7天，术后4天未解大便。24护理措施（专科）•监测患者生命体征（心率、血压、体温、神志、呼吸、血饱）•观察全身皮肤颜色、温度、出汗、粘膜（眼结膜、胸部、腋下有无瘀点）•观察患者的切口敷料、渗出液（尤其是取骨处）•观察患者引流管是否通畅、色、质、量•观察患者有无腹胀，大便情况以及24小时尿量•观察患者疼痛的性质，程度，部位，时间，诱发因素，伴随症状，表达方式•观察患肢的颜色、温度、活动、末梢循环、足背动脉搏动、毛细血管充盈度、有无麻木感•观察患者肺部X线有无暴风雪样改变•严格做好交接班25护理诊断•生命体征的改变•休克的危险•疼痛•体温过高•营养低于机体需要量•皮肤受损的危险•自理能力缺陷•潜在并发症：感染（切口、肺部、泌尿系统）、便秘、下肢静脉血栓、脂肪栓塞、肌肉萎缩、关节僵硬26护理措施（一般）•教会患者减轻疼痛的方：患肢疼痛可以散注意力，听音乐；头部疼痛缓解可以卧床休息，额部毛巾冷敷。必要时使用止痛剂•常用物品放置病人床旁易取的地方•及时提供便器，协助大小便并做好便后清洁卫生•协助患者床上洗漱，擦浴，洗头，更衣•鼓励患者病情允许下做力所能及的事•指导患者做床上运动•制定合理的康复计划，树立家属及病人的信心•做好心理护理•做好功能锻炼27护理措施（环境及皮肤）•保证病房安静、整洁、舒适、减少探视、多休息•定时开窗通风，保证空气流通，避免感冒•保持心情舒畅，生活规律•患肢抬高•给予患者平卧海绵床、至少两小时抬臀（病情允许则采取翻身）•保证床单元的干净、整洁•保护患者骨隆突处，予衬垫，定时按摩•改变体位以及使用便器时，动作轻柔避免拖、拉、拽•床单元及衣物有污染及时更换，注意保暖•剪短指甲，预防抓伤28护理措施（饮食）•指导患者进食营养丰富、清淡、易消化适量增加粗纤维饮食•多食含钙高的食物，如海米，虾皮•多食新鲜的蔬菜水果•以及补血食物，如猪肝，猪血，紫菜，木耳等•戒烟戒酒•多饮水•食欲不振时，要保持口腔清洁•鼓励扩胸运动，深呼吸，有效咳嗽•指导患者餐后腹部按摩•遵医嘱使用消炎，营养，止血，蛋白等药物29功能锻练•1~7天：指导患者卧床不负重做足趾运动、踝泵运动，股四头肌等长舒缩，避免足下垂•7~28天：做膝关节伸展练习，膝下垫软枕逐渐加高。遵医嘱进行膝关节和髋关节的运动，范围由小到大，幅度和力量逐渐增大（或者遵医嘱使用CPM机）•4周：下床逐渐过渡到负重行走，每周增加4~5Kg逐渐增加到完全负重（行走时靠两上肢支撑体重，双拐同时移向两腿前方，然后健肢移到两拐前方，再将双拐同时移到健肢前方，如此反复，无疼痛和异常可每天增加步行时间）•2~3个月：如复查骨折提示有愈合才可负重行走，先双拐逐渐过渡到单拐•术后1、3、6个月、一年，到医院复查X线，骨折愈合良好才可弃拐行走3031谢谢观赏WPSOfficeMakePresentationmuchmorefun@WPS官方微博@kingsoftwps