开环式微创痔上粘膜切除吻合术

开环式微创痔上粘膜切除吻合术TST手术作用机理TST手术遵循了人体痔的形成机制，依照痔的生理病理结构设计而成，旨在纠正痔的病理生理性改变，而非将肛垫全部切除，保留了正常的肛垫及粘膜桥，维护了肛门的精细功能，可以减少手术创伤，缩短治疗时间，使痔手术达到更加微创化。TST手术的优点1、TST手术运用特制的肛门镜形成不同的开环式的窗口，只暴露有痔区的粘膜，针对性更强。2、TST手术保护了非痔区的正常粘膜，保留了正常的粘膜桥，减少了对肛门的损伤，可有效预防术后狭窄。3、TST手术减少了植入钛钉的数量，可降低术后肽钉引起的肛门的不适感。1、术前同病人充分沟通，消除患者的顾虑和紧张情绪。2、根据手术和麻醉的需要,术前酌情禁饮禁食6-8小时，术前给予清洁灌肠1-2次,肛周局部备皮清洁。术前解完大小便，以免术中腹胀和尿潴留。3、根据患者的精神情况和既往疾病情况，可考虑给予一定的镇静药物，以减少病人手术时的紧张焦虑，增强麻醉效果。我们在临床上多采用腰腧穴麻醉，可根据手术时间的长短来选择麻醉的药物，一般单纯的TST手术常使用利多卡因，若时间较长时可加入适量的布比卡因。若患者精神比较紧张，影响麻醉效果时，可采用静脉麻醉辅助。麻醉采用腰俞穴麻醉+辅助静脉麻醉麻醉方式TST手术演示步骤1：消毒铺巾，碘伏清洁消毒肛管扩肛：我们常规2指扩肛，扩肛应适度，不应使用暴力引起肛门括约肌损伤、产生肛裂，加重术后疼痛，增加术后肛门失禁的风险。也可以采用肛门镜内栓外涂石蜡油润滑扩肛，防止肛管损伤。适度的扩肛不仅利于肛门镜的顺利导入，同时也可以缓解痔病的症状。如图示扩肛图示⑴选择肛门镜：观察痔核的位置形态、数目、大小，选择合适的肛门镜。TST的开环式肛门镜分为：单开式肛门镜、双开式肛门镜和三开式肛门镜。若痔核以一侧为主，则选择单开式肛门镜；痔核以两侧为主，则选择双开式肛门镜；痔核在三个或以上，须选择三开口的肛门镜。⑵充分扩肛后，用3把无创伤钳钳夹肛缘痔体脱垂相对较少的的部位以暴露肛管，在适度牵拉肛管的同时将表面涂有石蜡油的肛门镜插入肛门，用手固定肛门镜后拔除内筒，可左右适当旋转肛门镜以调整其位置，充分显露欲切除的痔上粘膜，方便下一步的手术操作。图示纳入透明肛镜图示肛门镜的固定是手术操作的关键步骤之一，原因在于良好的固定可以充分暴露手术视野，显露欲切除的痔上粘膜，方便下一步的分段性荷包缝合或者点线牵引的操作。缝合固定方法：1、通过肛门镜三个外孔间缝合固定。因纳入肛门镜后可能会有适当的旋转调整，所以预先的肛缘缝合是没有必要的。2、通过肛门镜外孔和肛门镜边缘皮肤缝合固定，该方法不仅操作简单，并且在缝合固定后肛门镜仍可以进行适度的旋转调整，利于手术的操作。图示步骤4：缝合固定肛门镜我们知道荷包缝合是PPH手术操作的核心，同样分段性荷包缝合或点线牵引也是TST手术操作的核心。缝线的选择、缝合的深度、高度以及缝合的方法同样会直接影响TST手术的效果。缝线的选择：在临床上，我们一般选择强生2－0带圆针的可吸收线，这种线有足够的强度和张力，粗细合适，可减少对粘膜及粘膜下层的损伤。分段荷包缝合或点线牵引的高度：在缝合牵引的高度上，我们一般选择齿线上2.5cm—3.5cm，吻合切除后吻合口大概在齿线上1.5cm－2.5cm。因为按照肛直肠解剖特点，若缝合过高，将达不到对脱垂痔体的断流、复位、固定、减少体积的目的；若缝合过低，容易损伤肛垫，增加术后出血的风险，如果损伤到齿线或者肛管皮肤，则容易产生术后顽固性的疼痛。分段荷包缝合或点线牵引的深度：分段荷包缝合的深度在粘膜下层为佳，不易过深或过浅。过浅会增加吻合时粘膜撕裂滑脱或粘膜下血肿的几率，且吻合后吻合口不易与粘膜下肌层粘连固定，吻合口容易出血，术后痔病症状不能很好的消除。缝合过深时容易伤及肌层，甚至损伤直肠周围组织，造成直肠阴道瘘等。女性患者前侧缝合在吻合前必须作阴道内指检，防止阴道后壁损伤。分段荷包缝合或点线牵引的选择：根据患者痔核的分布来选择。在纳入固定肛门镜前根据患者痔核的位置形态、数目、大小，选择合适的单开式肛门镜、双开式肛门镜或者三开式肛门镜。一般选用单开式和双开式肛门镜时我们选择在视窗内粘膜下层缝合引线牵引（即点线牵引）；若痔核在三个或以上时我们选择在三开式肛门镜视窗内粘膜下层行分段荷包缝合。图示步骤5：分段性荷包缝合或点线牵引：3点位步骤5：分段性荷包缝合或点线牵引:7点位步骤5：分段性荷包缝合或点线牵引：11点位步骤5：分段性荷包缝合或点线牵引：荷包线仔细检查TST一次性吻合器后，旋转TST一次性吻合器的尾翼，将吻合器的头部与本体完全分开，取走头体之间的塑料隔板，顺着肛门镜的轴线将吻合器头部纳入直肠内，头部伸入缝合线的上端，让吻合器和肛门镜持续在同一轴线上。图示若是单开的肛门镜则不一定需要打结；双开的肛门镜则最好打结固定后再旋紧吻合器；三开的肛门镜因是分段荷包缝合，因此需要收紧荷包缝线后打结。荷包缝线打结前应尽量牵拉收紧荷包线，使尽可能多的脱垂粘膜进入吻合器切割槽内；但不能将荷包缝线结打得太紧，要留一定的空间在吻合器中心杆，否则不利于吻合时荷包线的牵拉以切除更多的脱垂粘膜。图示助手辅助固定肛门镜，术者将TST一次性吻合器与肛门镜持续维持在同一轴线上，后旋紧吻合器的尾翼，顺着收紧的力慢慢将吻合器送入肛门镜内，吻合器头端刻度4与肛门镜边缘保持在同一平面。注意收紧时一手指要适度的牵拉，使脱垂的粘膜尽可能多的进入切割槽。女性患者在收紧时助手要配合阴道指检，防止损伤阴道后壁。收紧时注意观察吻合器的刻度，旋紧到达保险刻度后方止。图示旋紧TST一次性吻合器，检查刻度指示，到达保险刻度后进行击发。击发时要用力足够干脆，确保切除吻合完全，力度不够或者不干脆时容易出现切除吻合口不完全继发出血。吻合时一般可听到清脆的“咔嚓”声，可固定吻合器关闭状态20s—30s，可起到压迫止血的作用，后将吻合器尾翼反向旋转半圈后取出吻合器。图示取出吻合器，检查切除的粘膜组织，切除粘膜组织的数目和大小，与开窗口数目是否对应。图示取出吻合器后要仔细反复检查吻合口，如有出血或者可疑出血必须行“8”字缝扎。常用的有褥式缝扎和跨越吻合口的“8”字缝扎。我们认为跨越吻合口的“8”字缝扎止血较彻底，同时可以减少过多缝扎引起的吻合口狭窄的风险。取出肛门镜时需注意应将内栓纳入肛门镜后方可取出，否则肛门镜不易取出并容易损伤吻合口。TST手术的“耳朵”问题讨论：TST手术的“耳朵”，即邻近吻合口出现的搭桥。TST手术中常常会遇到这个问题，若出现搭桥，可在中间直接剪开，并将突出明显的“耳朵”剪掉，如有出血则缝合止血。避免“耳朵”的出现比较困难，一般说来直肠粘膜脱垂轻者耳朵出现的几率稍小，若直肠粘膜脱垂比较严重，则“耳朵”出现的几率很大；如果分段荷包缝合各处缝合宽度稍小，可能有助于避免“耳朵”的出现。其实我们不必一味去追求避免它出现的方法，因为如果“耳朵”出现了也正说明痔上粘膜很松弛而我们也尽可能多的切除了脱垂的粘膜组织。