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腰椎间盘突出症手术治疗上海交通大学附属第六人民医院上海市第六人民医院骨科脊柱外科徐建广诊断标准1、腰腿痛，典型坐骨神经放射痛2、按神经分布区感觉减退3、直腿抬高试验及加强试验阳性4、按神经支配区肌无力，反射减弱5、与临床一致影像学所见（椎管造影、CT或MRI检查）X线正侧位片CT片MRI片腰椎管造影R腰椎间盘造影腰椎间盘造影CT临床分型按椎间盘突出程度1膨隆型2突出型3脱出(垂)型4经骨突出型膨隆型突出型脱垂型经骨突出型临床分型按椎间盘突出部位1中央型2后外侧型3极外侧型中央型外侧型极外侧型临床分型按纤维环完整程度1包容型2非包容型包容型非包容型临床分型按椎间盘突出间隙1L4、590%L5、S12L2、32%3T12~L2〈5%手术指征腰椎间盘突出症病史超过半年（3月），正规保守治疗无效手术指征首次剧烈发作，强迫体位或跪位手术指征出现马尾神经综合症手术指征虽保守治疗有效，但短期反复发作手术指征椎管造影、CT或MRI证实为全椎间盘突出手术指征腰椎间盘突出合并有椎管狭窄手术指征腰椎间盘突出合并不稳手术指征腰椎间盘突出合并腰椎滑脱手术方式后路椎间盘摘除手术前路椎间盘摘除手术椎间盘摘除重建手术手术方式后路手术：A显微腰椎间盘切除术（MLD）B椎间盘镜（MED）微创手术C经皮椎间盘髓核摘除术（PLD）D经皮椎间盘髓核激光气化术（PLDD）后路手术（经典手术）：A开窗法B半椎板切除法C全椎板切除法手术方式手术方式前路手术：1经腹腔腰椎间盘切除术2腹膜外腰椎间盘切除术手术方式重建手术：A人工髓核置换术B全人工椎间盘置换术后路开窗法体位主要手术器械显露分离黄韧带切除部分椎板及黄韧带摘除髓核游离神经根开窗法半椎板切除法全椎板切除法R显微腰椎间盘切除术显微镜与头灯椎间盘镜髓核摘除术光源及图像处理系统建立工作通道咬除椎板摘除髓核前路腰椎间盘手术前路手术指征椎间盘源性腰痛坐骨神经痛需同时行椎间植骨融合术无椎管及神经根管严重狭窄体表定位纵向打开腹直肌前鞘游离打开弓状线显露腰大肌显露L5、S1摘除髓核、融合椎间隙术后处理常规应用抗菌素脱水剂及激素应用神经营养药物应用指导功能锻炼常见并发症感染常见并发症血管损伤脏器损伤神经损伤：手术损伤马尾或神经根麻醉损伤脊髓或神经根常见并发症手术引起神经损伤1、牵拉伤2、疤痕形成3、器械误伤4、神经灼伤5、胶原酶注射6、蛛网膜粘连常见并发症脊膜假性囊肿医源性脊柱不稳神经根粘连硬脊膜假性囊肿神经根粘连常见并发症粘连性蛛网膜炎下肢血栓性静脉炎心、脑血管并发症人工髓核置换术手术指征单纯腰椎间盘突出症腰痛＞或=腿痛椎间隙高度＞5mm手术禁忌症严重腰椎管狭窄症腰椎间隙显著狭窄合并腰椎滑脱严重骨质疏松腰椎间隙感染人工髓核试模摘除髓核人工髓核置入术前X线术后X线术前MRI术后MRI争议人工髓核移位！脱出！腰全人工椎间盘置换术概念疼痛单纯切除脊柱功能单位失稳切除融合相邻节段退变植骨融合人工全椎间盘置换术目的：1、重建脊柱稳定2、保留脊柱活动功能3、防止相邻节段退变人工椎间盘置换术适应症：1腰椎间盘突出症2退变性腰椎不稳3临近融合节段退变4疼痛性腰背综合症5孤立性椎间盘吸收人工椎间盘置换术腰椎间盘突出症:椎间盘源性腰痛＞腿痛伴腰椎管轻度狭窄伴症状性腰椎不稳人工椎间盘置换术禁忌症：1严重骨质疏松2严重腰椎管狭窄3椎弓崩裂性腰椎滑脱4游离型椎间盘突出5腰椎后结构广泛缺如6感染性疾病特殊检查椎间盘造影检查:1观察椎间盘形态2复制临床症状显露L5、S1切除椎间盘试模假体置入假体位置确认术前X线术后X线人工椎间盘置换术并发症显露与操作并发症：1腹膜、脏器损伤2髂、骶正中血管损伤3交感神经干损伤4输尿管损伤5性功能障碍人工椎间盘置换术并发症假体并发症：1、假体移位2、假体下沉3、终板破裂4、髓核脱位常见合并症椎管狭窄MRI腰椎不稳机理腰椎滑脱腰椎间盘突出症诊治中需要注意问题误将肿瘤当髓核误将髓核当肿瘤误将背根神经节当髓核肿瘤漏诊结核漏诊术前诊断错误手术指征错误1、手术指征不严2、未掌握手术指征手术计划错误腰椎间盘突出症手术失败原因腰椎间盘突出症手术失败原因手术定位错误椎间盘切除不彻底手术遗漏：1、多节段突出2、同节段双侧突出椎间盘突出复发相邻节段新突出椎管或神经根管狭窄医源性腰椎不稳腰椎间盘突出症手术失败原因腰椎间盘突出症内固定椎间盘源性腰痛合并多节段椎管狭窄合并腰椎不稳或滑脱椎间盘突出症术后：1医源性腰椎失稳2腰椎间盘全切后合并症状性关节突关节炎谢谢！