儿童腹泻病例法定传染病报告的临床诊断依据分析

儿童腹泻病例法定传染病报告的临床诊断依据分析安徽省立儿童医院张赋许秋月（安徽省合肥市望江东路39号邮政编码：230051）摘要目的：目前法定传染病报告中儿童腹泻报告病例报告病原检测率不高，腹泻病例诊断分类可能存在一定主观性和不确定性。方法：通过比较不同儿童腹泻临床诊断病例的发病人群特征、临床表现、大便性状、粪便实验室检测结果、病原培养等诊断依据之间差异，说明其在腹泻病例诊断分类作用。结果：发现非感染性腹泻、其他感染性腹泻、细菌性痢疾、消化不良等疾病在发病人群特征、临床表现、大便性状等指标方面差别不明显。实验室的粪便检查结果（红细胞、白细胞、球状物检查）或可作为区分感染性（菌痢和其他腹泻）和非感染性腹泻（如消化不良和非感染性腹泻）主要依据，但不足以作为感染性腹泻（如菌痢和其他感染腹泻）鉴别诊断依据。结论：现有法定传染病报告中儿童感染性腹泻病例的临床诊断分类存在着较大的主观性，有必要逐步提升实验室病原学诊断或血清学诊断的比例和临床诊断人员鉴别诊断水平。关键词儿童腹泻法定传染病报告诊断腹泻病是儿科最常见病症，其中霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒和其他感染性腹泻是我国法定报告传染病。由于腹泻病病因多样、发病机制复杂、临床表现不一、实验室检测方法和结果差异较大，以及治疗干预等因素的存在，儿童腹泻病诊断指标的特异性和灵敏性不高，为腹泻病病因诊断带来困难。目前我国法定传染病报告中腹泻病例定义采用临床诊断标准，2009年全国传染病报告中其他感染性腹泻报告病例中约有95%为临床诊断病例，病原学诊断率不足5%[1]，可能会导致报告病例和实际发生情况之间的误差。本文通过比较感染性（其他感染性性腹泻和细菌性痢疾(简称菌痢)）和非感染性（功能性和消化不良）腹泻病例的临床表现和实验室结果等来说明法定传染病报告中腹泻病例诊断所面临的问题。1对象与方法1.1研究对象2009年5月~10月安徽省立儿童医院肠道门诊共收治腹泻患儿（每日大便3次以上，伴有大便性状及量的改变）5112人次，其中其他感染性腹泻、菌痢报卡1030人次。随机选择其中300例病例进行详细调查分析。1.2资料收集通过专用的记录表收集腹泻患儿的性别、年龄、职业、发病日期、就诊日期、大便性状、次数、粪便镜检、大便培养、临床诊断等信息。记录表由肠道门诊医生和护士负责填写，并安排专人负责进行完整性、一致性和正确性检查。1.3检测方法细菌培养：按《全国临床检验操作规程》操作。粪便标本分别接种于木糖赖氨酸去氧胆酸钠（XLD）、麦康凯、甘露醇高盐琼脂培养基，35℃培养18～24h后观察，可疑菌落接种克氏双糖铁琼脂（KIA），35℃培养过夜后，进一步做血清分型鉴定。痢疾杆菌培养：按细菌性痢疾GB16002-1995标准进行菌痢培养鉴定。1.4统计方法利用Excel进行数据的录入和整理；在数据描述性分析基础上，对不同的诊断结果腹泻病例的年龄、性别、大便性状、大便镜检、培养结果等进行分组比较，其中计数资料采用卡方检验，计量资料主要采用方差分析。统计过程采用SAS9.1.3软件进行处理。2结果2.1总体情况本次共调查300例腹泻病例，其中诊断为非感染腹泻、其他感染性腹泻、菌痢、消化不良的病例数分别为114（38.0%）、88（29.3%）、62（20.7%）、36（12.0%），感染性腹泻中包括3例轮状病毒肠炎；男童179例（59.7%），女童121例（40.3%）；年龄为0岁、1岁和2岁及以上分别为194（64.7%）、52（17.3%）和54例（18.0%）。2.2不同诊断病例基本情况表1不同腹泻诊断病例基本情况比较非感染性腹泻其他感染性腹泻菌痢消化不良n%n%n%n%年龄**0岁79(69.3)64(72.7)26(41.9)25(69.4)1岁17(14.9)12(13.6)12(19.4)11(30.6)2岁及以上18(15.8)12(13.6)24(38.7)0(0.0)身份*散居102(89.5)79(89.8)47(75.8)36(100)托幼8(7.0)7(8.0)12(19.4)0(0.0)学生4(3.5)2(2.3)3(4.8)0(0.0)性别男73(64.0)47(53.4)37(59.7)22(61.1)女41(36.0)41(46.6)25(40.3)14(38.9)发病就诊天数0-2天26(22.8)27(30.7)24(38.7)11(30.6)3-4天26(22.8)23(26.1)14(22.6)5(13.9)5-8天32(28.1)19(21.6)16(25.8)9(25.0)8天30(26.3)19(21.6)8(12.9)11(30.6)腹泻次数1-2次13(11.4)7(8.0)6(9.7)4(11.1)3-6次82(71.9)63(71.6)38(61.3)23(63.9)7次及以上19(16.7)18(20.5)18(29.0)9(25.0)**P0.01*P0.05从年龄分布来看，腹泻儿童主要以0岁婴儿组为主，感染性、非感染性腹泻和消化不良中0岁组分别占70%左右；消化不良主要发生在2岁儿童以内；感染性、非感染性腹泻在2岁组和2岁以上组分布大体相当；菌痢2岁及以上组比例较高，与其他病例分布差别较大。不同腹泻诊断病例均以散居儿童为主，菌痢病例中托幼机构中儿童比例较高，达到19.4%；消化不良病例全部发生在散居儿童中。除年龄和身份外，不同腹泻诊断病例的性别（χ2=2.3670,P=0.4998）、发病就诊间隔天数、腹泻次数(χ2=4.68,P=0.5847)没有显著差别。2.3大便性状粘液便、血样便、脓血便主要出现在感染性腹泻和菌痢中，而在非感染性腹泻和消化不良中出现很少或不出现；血样便和脓血便在感染中和菌痢病例中出现的比例相似，相对其他诊断特异度较强，但敏感度都不高；约10%的菌痢有粘液便。表2不同腹泻诊断病例大便性状比较非感染性腹泻(N=114)其他感染性腹泻(N=88)菌痢(N=62)消化不良(N=36)n%n%n%n%稀水便11399.18596.65791.936100.0粘液便**10.933.469.700.0血样便**10.91011.4812.900.0脓血便**00.033.434.800.0**P0.01*P0.052.4大便镜检结果表3不同腹泻诊断病例大便镜检结果比较非感染性腹泻其他感染性腹泻菌痢消化不良n%n%n%n%球状物**霉菌65.333.400.012.8脓球00.033.41727.400.0脂肪球54.433.423.23083.3无10390.47989.84369.4513.9白细胞数目**0-1个3833.344.658.13186.12-7个6254.4910.234.8513.98-20个1210.55056.82133.900.020个21.82528.43353.200.0红细胞数目**0个9280.73034.11422.636100.01-3个1614.03438.61117.700.0≥4个65.32427.33759.700.0**P0.01*P0.05脓球较特异地出现在感染性腹泻和菌痢病例中，菌痢病例中27%粪便中检出脓球，感染性腹泻只有3.4%；消化不良病例中超过80%检出脂肪球，而其他诊断病例出现的比例较少，在3~4%之间。100%消化不良和超过85%的非感染性腹泻病例中的粪便镜检白细胞数在7个以内；而超过85%的感染性和菌痢腹泻病例中的粪便镜检白细胞数在8个及以上。消化不良病例中粪便镜检中没有发现红细胞；非感染腹泻病例中19.3%发现红细胞，其中超过5%病例≥4个；约80%的菌痢病例粪便镜检中发现红细胞，其中约60%病例红细胞数≥4个；约三分之二的感染性腹泻病例粪便镜检中发现红细胞，不足三分之一的病例红细胞数≥4个。2.5实验室培养62例临床诊断菌痢经过病原学检测，从20个病例粪便中分离出痢疾杆菌，其中Ⅰ型志贺3例（4.8%）、鲍氏2例（3.2%）、福3例（4.8%）、宋内氏12例（19.4%）。88例感染腹泻中检出布伦登鲁普沙门氏菌1例。3讨论本研究主要发现非感染性腹泻、其他感染性腹泻、细菌性痢疾、消化不良等疾病在发病人群特征、临床表现、大便性状等指标方面差别不明显。实验室的粪便检查结果（红细胞、白细胞、球状物检查）或可作为区分感染性（菌痢和其他腹泻）和非感染性腹泻（如消化不良和非感染性腹泻）主要依据，但不足以作为感染性腹泻（如菌痢和其他感染腹泻）鉴别诊断依据。目前我国法定传染病报告的与腹泻相关的疾病包括霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒，以及除上述疾病之外的其它感染性腹泻，其它感染性腹泻病例致病病原体多样，包括细菌、病毒、寄生虫、真菌等，常见病原体有沙门氏菌、大肠埃希菌、耶尔森菌、副溶血性弧菌、空肠弯曲菌、轮状病毒、诺如病毒、肠腺病毒、冠状病毒、蓝氏贾第鞭毛虫、隐孢子虫、结肠小袋纤毛虫、念珠菌、曲菌、毛霉菌等。另根据文献报告[2]，溶血弧菌、致腹泻性大肠杆菌和5种其他类弧菌所致腹泻的临床表现与菌痢极为相似,而目前临床非典型菌痢发病有上升趋势,这些都增加了感染性腹泻的临床诊断的不确定性。本研究中300例临床腹泻病例中病原检测率仅7%（21/300）；62例临床诊断菌痢病例中，20个病例粪便中分离出痢疾杆菌，仅约三分之一菌痢病例为实验室确诊病例。由于影响粪便培养阳率因素很多（留取标本至接种时间、抗菌药物治疗、大便性状、病程、污染程度、培养方法等），目前各地报告腹泻病例病原检测率差别非常大，刘少平等[3]报告2005年检测693份腹泻病例标本中，病原检出率为47.0%，其中轮状病毒、EPEC、痢疾杆菌及沙门菌的检出率依次为30.2%,8.4%、7.2%与1.3%;毛会玲等[4]报告2000年腹泻病例标本病毒检出23.2%,细菌检出51.8%;2004年两者比例分别为31.6%及24.1%；谢永强等[5]从2409份标本中检出448株病原菌,检出率为18.6%。马莉等[1]报告2009年全国其655965例其他感染性腹泻病例中，实验室确诊病例仅占报告病例数的5.04%，其中病毒性感染占92.79%，细菌性感染占6.92%。按照《感染性腹泻的诊断标准及处理原则GB17012—1997》规定，病原学检测结果作为感染性腹泻病例实验室确诊依据。因此，在病原学检测率普遍较低的情况下，按照临床诊断标准报告腹泻病例，会使得诊断者的主观因素在各类感染性腹泻诊断过程中发挥较大的作用，导致感染性腹泻诊断分类的不准确。总之，由于病原学检测比例低，当前法定传染病报告中，感染性腹泻病例的诊断分类存在着较大的主观性和不确定性。为提高法定传染病报告中感染性腹泻诊断水平和报告效用，有必要逐步提升实验室病原学诊断或血清学诊断的比例，甚至进行溯源分析，以便及时发现，快速确定传染病事件，为传染性腹泻的预防和控制服务；同时应加大临床负责腹泻病例诊断和报告医生的业务培训,使其熟练的掌握肠道传染病的诊断标准，提高鉴别诊断水平。参考文献[1]马莉,高永军,王子军,冉陆.2009年全国其他感染性腹泻报告病例分析[J].中国微生态学杂志,2010,22(07):658-665[2]孙培源,屈飞飞,蒲永兰,秦安莉,陈海平,孙亚敏,程显欣,张泽生.北京市海淀区2006年临床诊断与实验室确诊菌痢症状分析[J].首都公共卫生,2008,2(4):152-154[3]刘少平,刘学菊,全博,张海燕.儿童感染性腹泻病原学研究[J].中国微生态学杂志,2005,17(5):352-353[4]毛会玲.小儿感染性腹泻的临床和病原学分析[J].北京医学,2005,27(9)∶558-559[5]谢永强,邓秋连,虢艳,万根平.广州地区儿童感染性腹泻的病原学研究[J].中国当代儿科杂志,2009,11(2)∶107-109