搜索
2心电图波段的统一命名临床常用——3波：P波，QRS波，T波；2段：PR段，ST段；2间期：PR间期，QT间期3心电图导联体系(leadsystem)心电图导联——记录人体心电图的电路连接方法。常规12导联体系——Einthoven创设，国际通用。包括:6个肢体导联I,II,III,aVR,aVL,aVF。6个胸导联V1,V2,V3,V4,V5,V64常规12导联体系1、肢体导联(limbleads)：电极放置：右臂（R），左臂（L），左腿（F）。双极肢体导联——I，II，III（又称标准导联）意义：反映所测的两肢体间电位差的变化。加压单极肢体导联——aVR,aVL,aVF意义：主要代表检测部位的电位变化。导联轴——某导联正负两电极之间的假想连线，称为该导联的导联轴。方向从负极指向正极。5标准导联连线方式连接正极负极I左臂右臂II左腿右臂III左腿左臂左臂，右臂——各反映左肩，右肩的电位。左腿，右腿——均反映身体下部的电位。标准导联只反映两电极之间的电位差变化。导联轴（由负极指向正极）6加压单极肢体导联连线方式连接正极（探查电极）负极（无干电极，中心电端）aVR右臂左臂＋左腿aVL左臂右臂＋左腿aVF左腿右臂＋左臂无干电极探查电极7Einthoven三角Einthoven假设：肢体导联电极连接位置是左臂，右臂及左腿，连接三点组成等边三角形。心脏电偶位于其中心。IIIIII标准导联I,II,III的导联轴平行移动，可相交于三角形中心，与加压肢体导联一并通过坐标图的轴中心。8肢体导联额面六轴系统将6个肢体导联的导联轴，保持各自的方向，平行移动到中心，再将其尾端延长作为该导联的负导联，组成额面6轴系统（Bailey六轴系统）。6个导联轴均匀分布，每两个相邻的导联轴夹角30度。记录前额面（上下，左右方位）的心电向量。上下左右92、胸导联(CHESTLEADS)胸导联为单极导联。连线方式——胸壁上某点连探查电极。3个肢体导联电极各连一个5000Ώ的电阻，再一起接为无干电极。10胸导联从水平面（前后、左右方位）上观察心电向量后前右左11胸导联探查电极放置的部位12心电图的测量和正常数据一、心电图测量定走纸速度：25mm/s定标准电压：1mV=10mm1mm=0.1mV1mm=0.04sec(40ms)13（一）测量心率心率（次/分）=60/R-R（或P-P）间距注：心律不齐时，应取数个R-R间距的平均值计算。（二）测量振幅确定测量参考水平：P波以起始前的水平线为准。QRS、J点、ST段、T、U波的高低，以QRS起始部（点）水平线为准。14测量各波段时间1、各波时间：从波形起点内缘到终点内缘。2、单导联心电图仪记录的测量：P、QRS波以最宽大的为准P-R间期测P宽大且有Q的导联Q-T间期以最长的Q-T为准——在12导联中选1个导联测量3、12导联同步心电图仪记录的测量：P、QRS波各波最早的起点到最晚的终点P-R间期最早的P波和最早的QRS波的起点Q-T间期最早的QRS波起点到最晚的T波终点——在12导联中选不同的导联测量15测量平均心电轴1、平均心电轴：指在前额面内QRS波电轴的方向，是心室除极过程中全部瞬间向量的综合。反映心室在除极过程这一总时间内的平均电势方向（主要）和强度。电轴偏移的诊断：电轴正常、左偏、右偏。162、表示方式：以平均心电轴与I导联正侧段的夹角来表示平均心电轴偏移方向。0+I+III平均心电轴173、平均心电轴测量方法：（1）准确测量法(OA)(OB)18平均心电轴测量方法（2）目测法：（3）查表法：测算I、III导联QRS振幅的代数和值，直接查表。根据I、III导联QRS的主波方向，简要判断。箭头表示QRS主波方向19平均心电轴测量方法（2）目测法：（3）查表法：测算I、III导联QRS振幅的代数和值，直接查表。根据I、III导联QRS的主波方向，简要判断。箭头表示QRS主波方向204、平均心电轴临床意义：心电轴偏移的影响因素：心脏解剖位置、质量传导系统功能、状态年龄、体型常见病变：电轴左偏——左心肥大，左前分支阻滞电轴右偏——右心肥大，左后分支阻滞21测量心脏转位测量方法：自心尖向心底（沿心脏长轴）观察，心脏沿长轴出现的转位。逆钟向转位顺钟向转位RS正常见于V3或V4出现在V1或V2出现在V5或V622心脏转位的临床意义•反映心电位的变化：可见于正常人•见于心室肥厚：逆钟向转位——左心室肥厚顺钟向转位——右心室肥厚23二、正常心电图波形特点和正常值（一）分析对像：P，QRS，T，u波P-R间期，Q-T间期S-T段（二）分析内容：形态，时间，振幅（三）熟记正常值范围：24正常心电图的一般规律P波形态：I、II、aVF、V4~V6直立，aVR倒置；时间：0.1２sec；振幅：肢导0.25mv，胸导0.2mv。P-R间期0.12~0.20sec。QRS波群宽度：0.1２sec。形态、振幅：V1、V2rS型；V1R1.0mV，R/S1。V5、V6主波向上；V5R2.5mV,R/S1。分布规律：V1到V5R波逐渐增大，S波逐渐减小。aVR0.5mV,aVL1.2mV,aVF2.0mV。低电压：所有肢导联峰峰距离均不能0.5mV;所有胸导联峰峰距离均不能0.8mV。Q波：振幅同导联R波的1/4；时间0.04sec。V1、V2无q波，偶可QS波。25正常心电图的一般规律ST段任一导联不能下移0.05mV；上移：V1、V2不超过0.3mV,V3不超过0.5mV；V4、V5、V6及肢体导联不超过0.1mV。T波形态：T波和QRS主波方向一致；如TV1向上，则TV2~V6不应向下。振幅：不应低于同导联1/10；胸导联可高达1.2~1.5mV。Q-T间期应以心率矫正（Q-Tc）=QT/R-R0.44sec。u波与T波方向一致，V3较为明显，增高见于高血钾。26第三节心房、心室肥大一、心房肥大心电图上表现的特点：P波——振幅、宽度、形态发生改变产生的机制：心房扩大导致—心房肌纤维增长变粗;房间传导束牵拉损伤。27（一）右房肥大(rightatrialenlargement)P波高、尖1、PII、III、aVF0.25mV(肺型P波，P-pulmonale)2、PV1P（如直立）0.15mVP波时限无何变化，因右房除极时间虽沿长，但与正常时除极在后的左房时间重叠。28RA肥大ECGPII、III、aVF0.25mV(肺型P波，P-pulmonale)29（二）左房肥大(leftatrialenlargement)P波增宽、双峰型1、PI、II、aVR、aVL0.12s双峰间距0.04s（二尖瓣型P波）。2、PV1先正后负PtfV1–0.04mm·sPtfV1(P波终末电势）=负P宽度(mm)•负P深度(s)除极在后的左房发生时间延长30LA肥大ECGP波增宽、双峰型P波终末电势（PtfV1)0.04mm·s31（三）双心房肥大P波增高、增宽（兼有左、右心房大的特点）P波0.12sP波0.25mVPV1高大、双相32二、心室肥大•心室肥大的ECG表现：电压增高，QRS波时间延长，复极顺序改变。产生机理：心肌肥厚，心脏综合向量发生改变。诊断的局限性：左、右心室向量相反，可能互相抵消；其他原因也可引起类似的ECG改变。33（一）左室肥大(leftventricularhypertrophy)心室除极向量中，左室占优势。左胸导联R波增大右胸导联S波加深34左室肥大ECG表现：1、QRS波群电压增高：RV5或V62.5mV;RV5+SV14.0mV(男）3,5mV(女）。RI1.5mV;RaVL1.2mV;RaVF2.0mV;RI+SIII2.5mV。2、电轴左偏。3、QRS波群时间延长达0.1~0.11s。4、在R波为主的导联，ST0.05mV,T波低平、双向或倒置。（电压增高+ST-T改变，称左室肥大伴劳损）。35左室肥大ECG诊断分析•电压增高是必要条件，但单纯电压高特异性差，年轻、体壮、胸壁薄也可电压高。•电轴左偏和QRS时限延长只起辅助、参考作用，不能独立诊断。•ST-T改变可见于许多情况，不能独立诊断。•符合条件越多，超过标准值越大，诊断可靠性越大。36（二）右室肥大(rightventricularhypertrophy)正常时右室壁厚度仅为左室壁的1/3。右室肥厚达一定程度，才显示综合向量中右室优势（右前偏上）。左胸导联R波加大右胸导联S波加深37右室肥大的ECG表现1、电压改变：R/S:V11,V51;重度肥厚V1qR型；RV1+SV51.05mV;aVR中正波/负波1;RaVR0.5mV。2、电轴右偏90度；3、V1、V2伴ST-T改变，右室肥大、劳损。慢性肺心病，V1~V6均为rS型（极度顺钟向转位）。38右室肥大ECG诊断分析•ECG诊断右室肥厚，敏感性差，一但出现典型右室大ECG表现，肥大已相当明显了。•QRS形态和电压改变，以及电轴右偏，诊断价值大。•各类改变出现项目越多，超出正常范围越大，诊断准确性越高。39（三）双室大三种可能ECG表现：1、ECG大致正常。双室电压同时高，增加向量互相抵消。2、ECG单侧心室肥大。一侧心室肥大掩盖另一侧心室肥大。3、ECG双侧心室肥大。ECG左室大明确，但电轴右偏。40双室大ECG表现左胸导联电压高;电轴右偏，RV1高。41心肌缺血与ST-T改变•心肌缺血的原因——冠状动脉供血不足。•心肌缺血心电图——缺血区相关导联ST-T改变。原因：心室复极异常延迟。•可分为：损伤型和坏死型42心肌缺血导致复极异常正常时心肌复极：心外膜心内膜推进。缺血时心肌复极：缺血处心肌复极延迟。心内膜下心肌缺血，该处心肌复极更加推后。心外膜下心肌复极向量失去抗衡，致使T波向量突出,形态高尖。心外膜下心肌缺血，该处心肌复极推后到心内膜下心肌复极之后。心肌复极顺序逆转，出现与正常方向相反的倒置T波。复极方向T波向量探查电极43心肌缺血损伤型复极异常ST向量由正常心肌指向损伤心肌。探查电极心内膜下心肌损伤，ST向量背向探查电极，ECG上ST下移。心外膜下心肌损伤，ST向量对向探查电极，ECG上ST上抬。44心肌缺血损伤型复极异常45（二）心肌缺血性ECG改变的临床意义•缺血性ECG：T波，ST段，改变；单独或联合出现。•典型心绞痛发作：常伴发作性ST，T。•持续性ST-T改变：常为慢性冠脉供血不足。•变异性心绞痛（冠脉痉挛）：常为发作性ST段抬高，T波高耸（急性严重缺血表现）。46常见的缺血时ST-T变化图形•T波；低平，负正双向，倒置。（冠状T波——倒置深尖，双肢对称；缺血，梗塞）。•ST段:压低,水平型或下斜型。47(三）ST-T改变的鉴别诊断1、ST-T改变的其他原因：心肌病，心肌炎，心瓣膜病，心包炎，电解质紊乱（低K+，K+），药物（洋地黄，奎尼丁），植物神经功能失调。48ST-T改变的鉴别诊断2、继发性ST-T改变：心室肥大，束支传导阻滞，预激综合症。——ST-T改变继发于心室除极的改变。（原发性T波改变：原发于心肌缺血所致的心肌复极改变。）3、T波电张调整性改变：人工心脏起搏器电刺激引起的T波改变。49急性心肌梗死动物试验观察钳紧几分钟内，T波倒置。松钳后恢复直立。心肌无组织学改变。钳紧时间延长，ST抬高，呈单向曲线。松钳恢复。心肌仍无组织学改变。持续钳紧，R波变成QS形，松钳也不恢复。心肌有组织学坏死。心肌梗死(myocardialinfarction)（一）基本图形及机制50急性心肌梗死三种基本类型ECG图形1、缺血型：T波改变2、损伤型：ST改变3、坏死型：Q波，或QS波511、“缺血型”改变•缺血最早出现在心内膜下，相关导联上T波高尖。•缺血使心肌复极延长，ECG-QT间期延长。522、“损伤型”改变•缺血时间延长，程度加重，相关导联出现ST段抬高（急性心肌梗死多为透壁性）。53ST抬高机制的两种解释A、损伤电流学说：正常心肌充分极化损伤心肌极化不足损伤电流背向探查电极，等电位线(T-P)相对下移。除