疼痛规范化治疗

疼痛的规范化治疗内容提要规范化疼痛治疗的概念三阶梯止痛指导原则吗啡是三阶梯治疗的核心麻醉药品无创给药是癌痛治疗的首选给药途径麻醉药品常见副作用及处理控制癌痛的标准和误区规范化疼痛治疗的概念什么是规范化疼痛治疗就是要按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行疼痛治疗，规范化用药。CSCO.NCCN.其目标是：早期、持续、有效地消除疼痛；限制药物的不良反应；对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低；最大限度地提高生活质量。疼痛的概念疼痛是机体受到损伤时发生的一种令人不愉快的感觉和情绪性体验，伴有实质上的或潜在的组织损伤。疼痛不仅是一种简单的生理应答，同时,还是一种主观的心理经验。判断患者疼痛的标准“患者说痛，就是痛”“患者说有多痛，就有多痛”患者的述说出于种种考虑，常常有避重趋轻的倾向。疼痛的机理有害刺激局部组织损伤疼痛感受器疼痛中枢原发的、尖刺样局限性疼痛继发的、烧灼样酸痛释放至痛物质PG、K+、5-HT缓激肽、组织胺等游离神经末梢皮肤、内脏、肌肉、骨、关节C纤维A-纤维脊髓丘脑大脑疼痛是由痛觉感受器、传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制。疼痛的分类1、从病程上：急性痛、慢性痛2、从部位上：头痛、颈肩痛、胸腹痛、腰腿痛等3、从疼痛来源上：软组织痛、关节痛、神经痛急性疼痛1、炎症性疼痛：（1）感染性痛：如阑尾炎痛、躯干，四肢，手脚部感染痛等。必须抗菌治疗。（2）非感染性痛：关节炎等可以使用止痛药治疗。2、外伤性痛：创伤、手术、烧伤、骨折等中重度疼痛应及时使用止痛药治疗或配合使用阿片类药物。慢性疼痛：不提倡使用哌替啶1、癌痛：复杂、剧烈、不易控制。（1）正确评估疼痛。（2）及时、按时镇痛。（3）遵循三阶梯止痛指导原则，规范化使用阿片类药品。2、风湿和类风湿痛、头痛、肩痛、腰腿痛等。对症治疗配合止痛治疗，轻度首选非甾体类药（NSAID），重度可选用阿片类药品。顽固性疼痛常见于三叉神经痛、带状疱疹痛、椎间盘突出痛。痛觉过敏、异常疼痛、幻肢痛。少数癌痛。疼痛的性质躯体痛（骨痛、软组织痛）割痛、锐利痛、酸痛。可定位一般为持续性。脏器痛(肝脏、肾脏、结肠等）钝痛、闷痛、胀痛、常为阵发性。神经痛烧灼痛、撕裂痛、抽痛感、触感痛等。持续性疼痛阵发性加剧。疼痛与痛苦疼痛(Pain)即生理性疼痛一般指受伤害后或神经病变后的感受性。痛苦（整体性痛苦Totalsuffering）也是俗称的难受、不舒服。它包括生理性疼痛、其它症状、心理问题、社会问题、灵性不安等。疼痛对生存质量的影响（1）生理：功能减退力量和耐力降低恶心、食欲差睡眠不好或失眠疼痛对生存质量的影响（2）心理：消遣、娱乐受限焦虑、恐惧加重抑郁、个人苦恼不能集中精神过度考虑身体的疼痛失去自控疼痛对生存质量的影响（3）社会：社会活动减少情感减低形象外貌改变增加家居和护理人员负担癌症疼痛现状调查据世界卫生组织统计每年新发癌症患者每年癌症死亡人数每年癌症疼痛人数世界1000多万600多万500多万中国180多万140多万100多万癌症及癌痛流行病学癌症确诊时约30~40%的患者有疼痛;在接受治疗过程中约50%的患者有不同程度的疼痛;癌痛患者中约50%有中到重度疼痛;30%的患者为难以忍受的重度疼痛;50%~80%的癌痛患者未能得到规范的止痛治疗。癌症及癌痛流行病学70-90%的癌症患者在癌症进展期都会出现疼痛有25％的癌症病人带着剧烈疼痛的折磨而离世有一半以上的癌症病人的疼痛没有从治疗中得到完全的缓解几乎70％的在家和60％的住院病人在临终的日子里还忍受着的疼痛的折磨癌症疼痛的特点发生在特殊人群：他们经受死亡前漫长的精神、肉体折磨，高度紧张、疲惫、经济拮据、沮丧、抑郁……慢性持续性疼痛，如影随形，伴随整个病程；有严重的难以忍受的爆发痛；顽固性疼痛（神经元性，神经病理性）的发生率较高。癌痛治疗的现况疼痛治疗的现况发生率高：1.2004年欧洲共同体的一项调查显示：在30701名反馈者中，有627人（18%）有中到重度的疼痛；平均疼痛持续时间7年。2.在我国2004年对六城市18所医院的门诊统计一个月慢性疼痛门诊病人达130488人。疼痛治疗的现况控制率低：1.2005一项国际调查数据显示：疼痛没有得到有效控制的比例在欧洲为40%、澳大利亚64%、新西兰60%。2.芝加哥和布里斯班的调查都显示，疼痛未控制患者比例都超过50%。3.我国有63.4%-87%癌痛患者未得到充分治疗。4.距WHO提出的“让癌痛患者无痛”的目标甚远。2001年第二届亚太地区疼痛控制研讨会消除疼痛是基本人权2002年第10届国际疼痛大会（IASP）达成共识：1、疼痛是继体温、脉搏、呼吸、血压后第五大生命体征2、慢性疼痛是一种疾病我们的责任要求无痛是患者的权利让患者无痛是医生的责任NCCN成人癌痛临床实践指南疼痛强度必须量化。必须进行正规的疼痛评估。必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估。必须提供社会心理支持。必须向患者提供有关的教育材料。NCCN成人癌痛临床实践指南更多强调全面疼痛评估和反复评估的重要性。更多关注患者的生活质量。满足患者对舒适度和功能需求的期望目标。更多注重不良反应的预防。包括消化系统、呼吸系统和神经系统等。癌痛治疗疼痛评估药物治疗阿片类药物副作用的处理特殊疼痛的处理非药物治疗科学的疼痛评估倾听与相信患者的主诉，医务人员应教会患者及家属对疼痛的评估方法。仔细评估疼痛，通过病史、体检、相关检查，了解疼痛的诊治及发展过程，疼痛的性质、程度、疼痛对生活质量的影响，药物治疗史及伴随症状及体征。评估每次疼痛的发生、治疗效果及转归。疼痛的评估疼痛的分级（一）主诉疼痛分级法（VRS）：0级：无疼痛1级：轻度疼痛2级：中度疼痛3级：重度疼痛目视模拟法（VAS，化线法）：无痛最剧烈疼痛疼痛的分级（二）疼痛的分级（三）数字分级法（NRS）：012345678910无痛最剧烈疼痛0为不痛，1—3为轻度疼痛，4—6为中度疼痛，7—10为重度疼痛4、疼痛强度评分Wong-Baker脸谱法解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼痛程度的表情Wong-Baker脸适用于3岁及以上人群疼痛的分级（四）无痛轻度疼痛睡眠不受影响。中度疼痛睡眠受影响,睡眠中被疼醒或辗转很难入睡,须用镇痛药。重度疼痛疼痛不能入睡或被动体位。三阶梯止痛方案的疗效可使90%癌症患者的疼痛得到有效的缓解65%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除癌痛规范化治疗—三阶梯止痛遵循三阶梯治疗原则-1口服给药（无创给药）–能口服的尽量口服：随着剂型的发展，不能口服的有更多的无创给药方式可以选择–警惕“一律使用PCA泵给药或一律使用度冷丁”的做法遵循三阶梯止痛原则-2按时给药–按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。要保证下一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予–目的是使疼痛得到持续的缓解–反对单一按需给药的PRN医嘱既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱PRN给药方案按时给药方案遵循三阶梯止痛原则-3按阶梯给药–根据疼痛的轻、中、重度分别用1、2、3阶梯药物–反对无计划用药及错误的处方搭配–要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应–强阿片类药物剂量无极限：药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物遵循三阶梯止痛原则-4用药个体化–药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理–根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物。注意具体细节-5–目的：使患者在获得镇痛治疗的同时，不良反应最小，从而提高患者的生活质量–密切观察，认真评估，耐心滴定，及时恰当地预防、处理不良反应注意具体细节患者对镇痛药物的个体差异很大权衡镇痛效果和副作用的关系良好的治疗效果是:镇痛效果满意、而无不可接受的副作用合理确定给药的间隔时间推荐使用缓释制剂，但同时配合适当剂量的即释吗啡（控制爆发痛）三阶梯治疗方案非阿片类药物：解热镇痛药NSAIDs第一阶梯弱阿片类药物代表：可待因强阿片类药物代表：吗啡轻度疼痛中度疼痛重度疼痛第二阶梯第三阶梯止痛药物分类非甾体类抗炎药物：（NSAID类药物为常见的非阿片类药物）：如阿司匹林、扑热息痛、布洛芬等…….阿片类药物：（1）强阿片类药物：吗啡、芬太尼、美散痛、哌替啶、羟考酮等（2）弱阿片类药物：可待因、双氢可待因、曲马多等辅助用药：地塞米松、卡马西平、阿米替林、多塞平等非甾体抗炎药（NSAIDs)原则：任何患者过去使用过的认为有效的NSAIDs类药物均可使用。有胃肠道反应或肾毒性风险的患者使用NSAIDs需要特别慎重。NSAIDs治疗的考虑1.连续使用两种NSAIDs药物无效应换其它镇痛药品。2.如一种NSAIDs药物有效但副作用较大，可考虑换另一种NSAIDs药物。弱阿片类药物弱阿片类药物复合药物较多。因此仍受封顶效应的成分所限制（如复方制剂中的NSAIDs类药物的限制）。弱阿片类药物增加剂量也不能变成强阿片类药物。弱阿片类药物在癌痛治疗中的使用日渐减少。强阿片类药物对所有类型疼痛均有效；器官毒性小、副作用可控；品种繁多，剂型多样；多种给药途径。阿片类药物的分类天然阿片（吗啡、可待因）半合成阿片（羟考酮、丁丙诺啡）人工合成阿片（哌替啶、美散痛、芬太尼）阿片类药物的处方、滴定和维持持续性疼痛，按时给予控缓释吗啡，同时给即释吗啡治疗爆发痛。阿片类药物治疗稳定时，尽量使用长效控缓制剂。有爆发痛时，给予即释吗啡。患者在使用控缓释吗啡的同时，如需继续使用即释吗啡，应按同等计量换成控缓释吗啡。两种滴定方法1、用即释吗啡滴定：第一天：固定量＝吗啡即释片5-10mgq4h。解救量＝吗啡即释片2.5-5mgq2-4h第二天：总固定量＝前日总固定量＋前日总解救q4h。解救量＝当日总固定量的10%控制疼痛相对较快，但不良反应稍高。两种滴定方法2、直接用控释吗啡滴定：第一天：固定量＝吗啡控释片10－30mgq12h解救量＝吗啡即释片2.5-5mgq2-4h第二天：总固定量＝前日总固定量＋前日总解救量q12h解救量＝当日总固定量的10%不良反应稍小，疼痛控制稍慢。吗啡剂量的增加与疼痛强度疼痛强度考虑剂量增加7—1050—100%4—625—50%2—325%阿片类药物的合理选择最佳的镇痛药物选择取决于疼痛强度，治疗史和伴随疾病。美国最常用的阿片类药物为：吗啡、芬太尼、羟考酮和氢吗啡酮。如一种阿片类药物副作用大，可更换等效剂量的其他阿片类药物。不推荐癌痛治疗的药物：哌替丁、或安慰剂等。辅助疗法1.物理疗法：热敷、冷敷、按摩、针灸、或使用简易的理疗仪器。2.另类疗法：芳香疗法、淋巴按摩、艺术疗法、气功疗法、音乐疗法。3.心理、社会、文化、灵性照顾。疼痛类型与治疗的选择伤害感受性疼痛骨、软组织轻、中度非阿片类（需要时也可用阿片类)重度阿片类+非阿片类内脏痛轻度非阿片类（需要时也可用阿片类)中、重度阿片类+非阿片类用于轻度疼痛的非甾体类药物分类半衰期（ｈ）常用有效剂量给药途径主要副作用（ｍｇ／４－６ｈ）过敏，胃刺激，阿斯匹林★２－３２５０－１０００口服血小板功能障碍扑热息痛２－３５００－１０００口服肝，肾毒性布洛芬２２００－４００口服胃肠道刺激，血小板减少消炎痛４－５２５－５０口服胃肠道刺激萘普生１０－２０２５０－５００口服胃肠道刺激加合百服宁２５００－１０００口服肝，肾毒性意施丁２５－７５／１２ｈ口服，药效可胃肠道刺激维持２４小时★为代表性药物临床注意事项止痛封顶效应〈消炎效应〈解热封顶均有封顶效应高蛋白结合率〉90%以上不同时间两种药，但一种无效，另一种可能有效用于中度疼痛的“弱”阿片类药物分类常用有效剂量给药途径主要副作用（mg/4-6h）可待因※250-1000口服便秘，呕吐30皮下头痛右旋丙氧酚50-100口服幻觉，精神错乱曲马多50-100口服、皮下头晕，恶心，呕吐双克因1-2片/12h口服，药效维持12小时便秘，恶心，