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饶克勤转型经济与卫生改革--深化卫生改革的几点思考报告内容正确认识和评价当前卫生改革进展和存在的问题市场经济条件下，医疗卫生服务的特点和价值取向对深化卫生改革的几点思考一、正确认识和评价当前卫生改革的进展和存在的问题卫生改革的发展阶段、特点以及价值取向经济转轨时期卫生改革进展、问题及其原因卫生改革涉及到的理论和实践盲点1.1卫生改革发展阶段、特点和取向•第一个阶段：计划经济时期(从80年代初到90年代中期）•第二个阶段：经济转轨时期（从90年代中期到目前框架形成）•第三个阶段：市场经济时期（到2010年市场经济体制初步建立）计划经济阶段-卫生改革面对问题改革开放，经济快速发展，生活水平提高，卫生服务需求迅速增长，一些被压抑的需求集中释放出来；全国医疗卫生服务体系在“文革”期间遭受严重破坏，卫生资源短缺；国家包揽过多，大锅饭、铁饭碗，医疗机构活力不足，效率低下，卫生服务供给不满足群众需求。计划经济阶段—价值取向与改革重点价值取向：缓解供需矛盾，解决看病难，住院难，手术难的社会压力改革重点：扩大供给能力，多渠道、多形式办医，搞活卫生机构内部运行机制改革政策：围绕扩大供给的政策1980年《关于允许个体开业行医问题的请示报告》1985年《关于卫生工作若干政策问题的报告》1989年《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》计划经济阶段--卫生改革的效果多渠道办医、转换内部运行机制、调动医务人员积极性等方面取得了实质性进展；卫生事业规模扩大迅速，医疗卫生机构条件、技术质量、医院装备明显改善；基本上解决了城乡居民看病难、住院难的问题，对保障人民健康，维护社会稳定，为改革开放和经济发展发挥积极作用。计划经济阶段—卫生事业发展（单位：万）176293259491100150200250300350400450500病床数卫生人员19751990经济转轨阶段--卫生改革面临的问题经济快速增长---收入差距加大---医疗卫生服务需求呈多样化趋势经济结构调整---国有企业转制---部分职工下岗，职工医疗保险覆盖率下降人口结构老化---疾病模式转变---卫生服务需要量增加，城乡居民支付能力有限医疗费用上涨---医疗需求抑制---有效需求转移，弱势人群基本卫生服务缺乏，健康不公平状况加剧全国卫生总费用变化及其构成单位199119952000卫生总费用亿元888.62257.84764.0人均卫生总费用元76.7186.4376.4卫生总费用占GDP%4.113.865.33卫生总费用构成：政府预算公共支出%22.817.014.9社会卫生支出%38.432.724.5个人卫生支出%38.850.360.619931998改变%城市(%)53.7342.09-22%农村(%)12.839.58-25%城乡居民各种医疗保险覆盖计划模式的卫生体制不适应经济转轨条块分割，卫生资源总量不足，配置不合理，医疗卫生机构利用效率明显下降；卫生经济、补偿政策扭曲，“以药补医”助长不正之风，导致扭曲的医疗服务行为；医疗费用超过国民经济、居民收入增长速度和国家、社会和个人负担能力；药品生产、流通领域秩序混乱；农村卫生问题日益显现，三级网络功能减弱。全国医疗机构服务量呈下降趋势2000年与90年代初相比：医疗机构门、急诊总量26亿-21亿16%平均每个医生负担门诊量27%平均每个医生负担住院日34%医院病床使用率81%下降到61%卫生院病床使用率44%下降到33%县以上医院门诊和住院费用的变化114086020406080100每一门诊费用199019952000473166830830500100015002000250030003500每一出院者费用199019952000药品生产流通领域的问题药品生产低水平重复，存在“多、小、散、低、乱”现象；市场普遍存在着虚高定价和回扣促销；假冒伪劣药品泛滥，危害人民群众用药安全。药品生产严重供大于求。全国有化学制药企业6000多家（美国200家）；药品流通企业过多过滥。全国16000家企业独立经营药品批发(美国、澳大利亚均7家)经济转轨阶段--卫生改革价值取向价值取向：服务、服从与经济建设，城镇主要围绕社会保障体系的建立，抑制过快医疗费用上涨，减轻国家、企业负担，促进经济结构调整和市场体制建立目标重点：一个目标，两个机制，三项改革改革政策：主要文件及其配套文件1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》2000年《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》2000年《关于农村卫生体制改革的指导意见》卫生改革主要措施《城镇指导意见》14个方面:全行业管理；医疗机构分类管理；社区、综合和专科医院合理分工的医疗服务体系；卫生资源配置宏观管理；改革预防保健体系；转变公立医疗机构运行机制；实行医药分开核算、分别管理；规范财政补助范围和方式；调整医疗服务价格；加大药品生产结构调整力度；推进药品流通体制改革，整顿药品流通秩序；加强药品执法监督管理；调整药品价格；加强组织领导。《农村指导意见》六个方面：初级卫生保健；卫生管理体制；服务体系建设；乡镇卫生院改革；农民健康保障方法；药品管理。当前卫生改革进展和存在问题三项改革的进展：出台和实施一系列配套政策(50个文件），三年进展明显：城镇和农村。总体上来讲未达到理想进度，尤其是医疗机构：一些地区持等待观望态度，进行着一些震荡比较小、治标的改革；大多数医疗卫生机构虽然感到了改革压力，但没有主动进行改革的动力，处于“要我做”，而不是“我要做”状态。1.3卫生改革进展缓慢的原因（一）卫生改革目标虽然明确，但实现目标的制约因素没有消除，即医疗卫生机构主动改革的环境条件和氛围尚未建立；卫生改革更加尖锐地涉及到体制性、结构性和机制性的矛盾和问题，计划经济条件下形成的利益格局很难突破；国家财政支出、卫生事业费及其比例国民生财政卫生事卫生事业产总值支出业费费占财政（亿）（亿）（亿）支出的%199120236381486.42.3920008819015887272.21.712000比91年增长的倍数3.363.172.15补偿政策基本没有到位财政补贴占医疗机构收入的比重也越来越小，仅为6.9%，不足人员工资30%。在工资、管理费用、各种医用价格上涨同时，大多数技术服务收费价格较低，不能补偿医疗服务中的成本消耗。医疗机构只能从药品销售、医疗设备检查和开展新特项目中得到补偿，致使一些医疗机构的医疗行为继续发生扭曲。卫生改革进展缓慢的原因（二）“三项改革”尚需要完善可操作的协调与持续发展机制、计划与评价机制、管理与监控机制；三项改革及其配套政策内容众多，主、次问题，治标和治本措施相互交叉，总体是以堵截，而不是疏导为主；三项改革及其配套政策兼顾各方面利益，以求得相对平衡，出现问题需要制定政策的各方协调解决。当前社会各界对卫生改革的一些看法1.卫生服务效率低下：政府和社会投入效率，单个医院内部运作效率2.社会关注的敏感问题：社会普遍反映医疗费用负担过重、药品市场混乱、利用率低下、医德医风滑坡和服务态度质量不佳；卫生系统则通过下述抱怨来解释上述问题：投入不足、劳动无价和收费标准扭曲等，由此给社会留下“自利”形象，医院首当其冲。3.缺乏规范和协调：宏观和微观上普遍存在社会关注敏感问题的直接影响因素一是市场经济运作特征的影响:虽然卫生系统尽力回避“市场化”的概念，但医疗卫生机构在运作过程中，已经在遵循市场运作的基本法则--追求自身利益最大化，同时它也已成为医院经营行为的基本特征。回避和不承认医疗市场，就没有规范市场的任何责任和措施，因而，医疗机构经营中的“追求自身利益最大化”行为，在很大程度上缺乏规范。社会关注敏感问题的直接影响因素二是市场和计划经济特征综合的影响医疗费用负担过重、药品市场混乱、资源利用率低下、医德医风滑坡和服务态度质量不佳等问题，与医疗服务补偿机制的扭曲相关，财政和物价部门，包括卫生部门的运作还停留在计划经济时代的思维方式，滞后于市场经济改革的进程，转轨过程中原有计划特征和缓慢出现的市场特征未能很好衔接。1.4卫生改革涉及到的理论和实践盲点（一）政府的卫生管理职能，构建什么样卫生服务体系，卫生行政部门如何转变职能？政府作用与市场机制在医疗卫生的作用？卫生资源有限性与居民需求无限性、多层次性之间的矛盾，政府财力局限性和带有逐利色彩的社会资金进入医疗市场的准入标准；卫生改革涉及到的理论和实践盲点（二）单个医院内部运作的高效率与政府关注的社会问题，也就是效率与公平的矛盾，单个机构的无序和社会期望的有序之间的矛盾与平衡；卫生改革长远目标与近期具体操作计划和步骤之间的衔接问题；改革中涉及的管理体制和运作机制的调整原则；医院总体改革和调整走向，及围绕这一走向所涉及的各有关部门的职责和相互协调问题等。报告内容正确认识和评价当前卫生改革进展和存在问题市场经济条件下，医疗卫生服务的特点和取向对深化卫生改革的几点思考二、市场经济条件下，医疗卫生服务的特点和价值取向市场经济制度的一般规律市场失灵市场经济下卫生服务的行业特点政府失灵市场经济下卫生领域的政府作用2.1市场经济的一般规律产权明晰化交易自由化市场主体平等化经济运行市场化政府干预适度化管理法制化2.2市场失灵(1)市场失灵的含义和原因市场失灵是指由于内在功能性和外部条件缺陷引起的，市场机制在资源配置的某些领域运作不灵，即只靠自由时常机制达不到资源的最优配置广义的市场失灵主要是由市场机制作用的自发性、盲目性和滞后性引起的；狭义的市场失灵主要是由市场的外在性和市场的不完全性或不充分性造成。市场失灵--市场失灵的主要表现外部效应公共产品信息不充分竞争失效和垄断市场不完全失业、通货膨胀与失衡分配不公外部效应与公共物品外部效应：是某个企业或供给者从事的经济活动对其他人带来的利益或损失的现象（外部正效应：如个体疫苗接种，可使他人减少染上这种传染病的可能；外部负效应：如吸烟者给同一场所不吸烟者带来健康损害、三废造成环境污染）。公共物品：相对私人物品，其消费具有“非排他性”和“非竞争性”，大家共同受益或联合消费。外部效应与公共物品的关系密切。外部效应—必然产生市场失灵成本和收益的矛盾：正效应时生产者的成本大于收益，利益外溢，得不到应有的效益补偿；负效应时生产者成本小于收益，受损者得不到损失补偿，因而市场竞争就不可能形成理想的效率配置。外部效应不能通过市场机制解决：市场机制很难达到私人利益和社会利益的统一，追求个人利益、利润最大化，就必然与他人和社会利益相矛盾，就必然产生市场失灵问题。纯粹公共卫生服务它关系社会人群健康，不具有排他性和竞争性，市场机制无法对这类服务的供给和消费施加影响，是市场完全失灵的领域。主要包括：卫生监督执法：食品和药品、职业劳动卫生、环境卫生、学校卫生、公共场所卫生等监督监测；重大疾病控制与预防：性病、艾滋病、结核等传染病、地方病监测与报告，疫情处理、消杀灭以及健康教育等。准公共卫生服务这类服务不仅给个人和家庭带来好处，更重要给他人和社会带来明显的外部正效应。这种正效应对预防疾病流行，保护脆弱人群，提高人口素质，涉及到国家和社会长远利益和国际影响。计划免疫和免疫接种传染性疾病、地方病防治与管理妇幼保健与计划生育从业人员健康检查一些基本的医疗服务信息失灵定义：在交易过程中供需双方对于商品或服务的质量、性能等信息了解程度不同，出现“信息不完全”或“信息不对称”现象信息失灵常导致非理性决策和“道德风险”信息从很多方面看也是一种公共物品，私人市场所提供的信息往往不足医患之间存在典型的信息不对称--市场缺陷经济学诺贝尔奖获得者ARROW论述卫生服务不同于一般商品市场的三大特点：1、卫生服务作为一个市场或商品，存在着供需双方信息的严重不对称性。需方或患者：对病情或健康不了解，为了早日康复，对供方的要求不敢怠慢；供方之一的医生：信息和知识比患者多得多，明白怎样为病人多提供服务以取得高额酬金；供方之二的医院，同样希望病人多花钱多治疗以增加收入，因而存在严重诱导消费倾向。医疗费用快速上涨(如没强有力经