气管切开意外拔管应急预案与处理程序

气管切开意外拔管应急预案与处理程序口腔颌面外科石慧娟气管切开术简述应急预案处理程序目录1231.气管切开术简述1.1气管切开术（traceotomy）系切开颈段气管，放入金属气管套管，气管切开术以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。目前，气管切开有4种方法：气管切开术；经皮气管切开术；环甲膜切开术；微创气管切开术(minitracheotomy)。临床医师均应掌握这一抢救技能。1.2适应症▪喉阻塞▪下呼吸道分泌物潴留▪预防性气管切开▪取气管异物1.气管切开术简述1.3禁忌症（1）Ⅰ度和Ⅱ度呼吸困难。（2）呼吸道暂时性阻塞，可暂缓气管切开。（3）有明显出血倾向时要慎重。常见并发症（1）皮下气肿；（2）气胸及纵膈气肿；（3）出血；（4）拔管困难；（5）气管食管瘘；（6）伤口感染（7）管插管移位；（8）咽障碍2.应急预案1．立即用血管钳撑开气管切口处，同时通知医师，根据患者情况进行处理。2．当患者切开时间超过一周窦道已形成时，更换套管重新置入，连接呼吸机，氧流量调至100%，然后根据病情再调整。3．如切开时间在一周以内，立即进行气管插管，连接呼吸机，通知专业医师重新置管。4．其他医护人员应迅速准备好抢救药品物品，如患者出现心跳骤停时立即给予心脏按压。2.应急预案5．配合医师抽血行动脉血气分析，根据结果调整呼吸机参数。6．严密观察生命体征及神志、瞳孔、血氧饱和度的变化，及时报告医师进行处理。7．病情稳定后补记抢救记录，安置好病人。8．患者意外脱管重在预防，护理人员应注意：（1）对于颈部粗短者，使用加长型气管套管，并牢固固定。（2）对于烦躁不安者，给予必要的肢体约束或根据医嘱镇静。2.应急预案（3）在为患者实施各种治疗护理（如翻身、拍背、吸痰等）时应专人固定套管，病情允许尽量分离呼吸机管道，以防套管受呼吸机管道重力作用而致脱管。（4）更换固定系带时，应两人操作，一人固定套管，一人更换。3.处理程序立即抢救→通知医师→根据病情处理→氧流量调至100%→配合查血气→调整呼吸机工作参数→观察生命体征→记录抢救过程3.1有自主呼吸的患者安慰病人，保持呼吸道通常，面罩给养立即通知医生，做好抢救准备。密切观察病情变化，协助医生更换套管重新置入做好护理记录，分析意外拔管原因，提出改进措施按护理不良事件程序上报→↓↓3.处理程序3.2无自主呼吸的患者（1）已形成窦道立即挤压胸部，做人工通气，改善缺氧。立即汇报医生协助更换套管重新置入。做好护理记录，分析意外拔管原因，提出改进措施按护理不良事件程序上报↓↓3.处理程序（2）未形成窦道保持呼吸道通畅，用纱布盖住气切口出，呼吸皮囊辅助呼吸。立即汇报医生，协助医生重新置管，操作时间不宜过长，一旦不成功，立即气管插管，然后设法重新置管。做好护理记录，分析意外拔管原因，提出改进措施按护理不良事件程序上报↓↓石慧娟（一）皮下气肿：是术后最常见的并发症，与气管前软组织分离过多，气管切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。自气管套管周围逸出的气体可沿切口进入皮下组织间隙，沿皮下组织蔓延，气肿可达头面、胸腹，但一般多限于颈部。大多数于数日后可自行吸收，不需作特殊处理。（二）气胸及纵膈气肿：在暴露气管时，向下分离过多、过深，损伤胸膜后，可引起气胸。右侧胸膜顶位置较高，儿童尤甚，故损伤机会较左侧多。轻者无明显症状，严重者可引起窒息。如发现患者气管切开后，呼吸困难缓解或消失，而不久再次出现呼吸困难时，则应考虑气胸，X线拍片可确诊。此时应行胸膜腔穿刺，抽除气体。严重者可行闭式引流术。手术中过多分离气管前筋膜，气体沿气管前筋膜进入纵隔，形成纵隔气肿。对纵隔积气较多者，可于胸骨上方沿气管前壁向下分离，使空气向上逸出。（三）出血：术中伤口少量出血，可经压迫止血或填入明胶海绵压迫止血，若出血较多，可能有血管损伤，应检查伤口，结扎出血点。（四）拔管困难：手术时，若节开部位过高，损伤环状软骨，术后可引起声门下狭窄。气管切口太小，置入气管套管时将管壁压入气管；术后感染，肉芽组织增生均可造成气管狭窄，造成拔管困难。此外，插入的气管套管型号偏大，亦不能顺利拔管。有个别带管时间较长的患者，害怕拔管后出现呼吸困难，当堵管时可能自觉呼吸不畅，应逐步更换小号套管，最后堵管无呼吸困难时再行拔管。对拔管困难者，应认真分析原因，行X线拍片或CT检查、直达喉镜、气管镜或纤维气管镜检查，根据不同原因，酌情处理。（五）气管食管瘘：少见。在喉源性呼吸困难时，由于气管内呈负压状态，气管后壁及食管前壁向气管腔内突出，切开气管前壁时可损伤到后壁。较小的、时间不长的瘘孔，有时可自行愈合，瘘口较大或时间较长，上皮已长入瘘口者，只能手术修补。（六）伤口感染：气管切开是一个相对污染的清洁切口。很快院内菌株就会在伤口生长，通常为假单胞菌和大肠杆菌。因为伤口是开放性的，有利于引流，所以一般不需要预防性使用抗生素。真正发生感染极少见，而且只需局部治疗。只有当出现伤口周围蜂窝织炎时才需要抗生素治疗。（七）管插管移位：早期插管移位或过早更换插管有引起通气障碍的危险。多层皮下筋膜、肌肉束、以及气管前筋膜彼此重叠，很容易使新形成的通道消失。如果不能立即重新找到插管的通道，应马上经口气管插管。将气管插管两侧的胸骨板(breastplate)缝于皮肤上可防止插管移位。气管切开处两端气管软骨环上留置的缝线在术后早期可以保留，一旦发生插管移位时，可帮助迅速找回插管通道。术后5—7天各层筋膜可以愈着在一起，此时更换气管插管是安全的。（八）咽障碍：与气管切开有关的主要吞咽问题是误吸。机械因素和神经生理学因素都可以造成不正常吞咽。机械因素包括(1)喉提升能力减弱；(2)气管插管套囊压迫并阻塞食管，使食管的内容物溢入气道。神经生理学因素包括(1)喉的敏感性下降导致保护性反射消失；(2)慢性上呼吸道气体分流引起喉关闭失调。减少误吸最主要的是加强术后护理。