搜索
脊髓灰质炎后患者的康复1Contents•一、概述•二、脊髓灰质炎的预防与诊断、治疗•三、脊髓灰质炎的功能与残疾评定•四、脊髓灰质炎的早期康复•五、脊髓灰质炎后遗症的康复•六、脊髓灰质炎后综合征的康复23概述•脊髓灰质炎（简称脊灰）•是由脊灰病毒引起的急性消化道传染病，通过粪便和咽部分泌物传播，好发于儿童。•病毒主要侵犯脊髓灰质前角细胞的运动神经元•部分病人留有永久的肢体瘫痪后遗症，是致残的主要疾病之一4，内含单股正链的核糖核酸，无包膜，呈小圆球形颗粒状（-）病原学和流行病学VP1-VP4组成病毒蛋白，其中VP1在病毒表面暴露最充分，是引起中和反应的最主要的抗原，根据其抗原性不同，病毒分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型各型间无交叉免疫，国内外引起瘫痪型脊灰的多为I型病毒5（-）病原学和流行病学耐受潮湿和寒冷低温下(-70℃)活力可保存8年在4℃冰箱可保存数周在水、粪便和牛奶中生存数月能耐受一般浓度的化学消毒剂如70%酒精及5%煤酚皂液耐酸、耐乙醚和氯仿等脂溶剂不耐热，加热56℃30min可使之灭活煮沸和紫外线照射可迅速将其杀死对高锰酸钾、过氧化氢、漂白粉等敏感，可将其杀死6（-）病原学和流行病学人是脊灰病毒唯一的自然宿主传染源：患者、隐性感染者及病毒携带者脊灰潜伏期的末期和瘫痪前期传染性最大热退后传染性减少传播途径：主要通过粪-口途径传播，发病早期咽部排毒可经飞沫传播易感性：人对脊灰普遍易感，主要是隐性感染，麻痹型患者少，感染后产生持久免疫力7（-）病原学和流行病学•脊灰呈全世界分布，温带多见•终年散发，以夏秋季为主，可呈小流行或酿成大的流行•在疫苗接种率高的地区发病减少，或无发病•主要是5岁以下发病•3%的感染者会出现中枢神经系统症状（二）病理生理•脊髓灰质炎病毒经口进入人体后，在咽部和肠道的淋巴组织中繁殖，繁殖到一定程度后进入血液循环，引起病毒血症。病毒通过血流到达全身的网状内皮系统后进一步繁殖，再次进入血液循环，导致第二次病毒血症。相当于前驱期，轻型或顿挫性病例，感染到此结束•如在流行期间凡使身体抵抗力下降的因素如劳累、着凉、局部损伤或注射、手术、妊娠和预防接种，均可使瘫痪发生•中枢病变除脊髓前角最显著外，还可累计整个灰质、后角和脊神经节，也可侵犯大脑、中脑、延髓、小脑和脑干，软脑膜•脊髓病变以腰节段和颈节段受损较重。尤以腰节段多见89（三）脊灰临床表现潜伏期前驱期瘫痪前期瘫痪期恢复期时间3-35天（5-14天）1-3天3-5天或更长5-10天少数12-16天数月机制鼻咽部、肠上皮细胞和淋巴结内增殖第一次病毒血症第二次病毒血症通过BBB进入CNS通过BBB进入CNS症状无症状上呼吸道感染症状：发热咽痛胃肠道症状：恶心呕吐腹痛腹泻或便秘流感样症状：头痛疲倦肌肉酸痛再次发热（双峰热)头痛呕吐颈背肌痛颈强直嗜睡易激惹皮肤感觉过敏拒抱动之即哭脑膜刺激征发热，瘫痪并进行性加重，热退后瘫痪不进展瘫痪萎缩表现隐性感染90-95%顿挫型4-8%非瘫痪型无菌性脑膜炎瘫痪型1-2%10瘫痪期表现•脊髓型（最常见）受累肌群：四肢肌群呼吸肌颈肌腹肌腰背肌膀胱肠等表现：单肢或多肢瘫痪（下肢多见，偏瘫少见）不对称性弛缓性麻痹近端重于远端不能竖头不能坐腹肌麻痹无感觉障碍呼吸肌麻痹：呼吸困难哭声沙哑无力尿便障碍11瘫痪期表现脑干或延髓型（2%）受累肌群：颅神经支配的肌肉咽肌、咽腭肌、喉肌、胸锁乳突肌、斜方肌、舌肌、面肌、眼肌及内脏（心脏、肺、肠）等表现：吞咽困难、进食呛咳、发声困难、构音困难、颈肩无力、咀嚼障碍、表情肌无力、复视、呼吸节律异常、呼吸衰竭肺水肿、休克瘫痪期表现混合型（19%）脊髓和延髓均受累C3-C5段膈肌麻痹、呼吸困难、吞咽困难、四肢麻痹、心脏受累脑型罕见，多见于婴幼儿高热、意识障碍、惊厥、痉挛性瘫痪1213年以上瘫痪肌肉仍不能恢复即进入后遗症期：肌肉挛缩各部位畸形可出现膝反张足下垂和足内翻或外翻畸形等严重影响日常生活后遗症期(四)预后•如及时诊治，病死率在5-10%。年龄大者，延髓型病死率高，合并休克、肺水肿、感染者预后不良•发病率逐年下降，目前仍有散发，个人心理、家庭经济和社会负担沉重14Contents•一、概述•二、脊髓灰质炎的诊断、治疗与预防•三、脊髓灰质炎的功能与残疾评定•四、脊髓灰质炎的早期康复•五、脊髓灰质炎后遗症的康复•六、脊髓灰质炎后综合征的康复1516诊断原则：流行病史：与确诊脊灰患者接触史临床症状与体征：符合AFP实验室检查：粪便分离随访结果：麻痹60天后仍残留麻痹进行综合分析脊灰诊断标准17•脑脊液检查：麻痹前期及麻痹的早期CSF可见细胞增高（50-300个），蛋白含量正常（细胞-蛋白分离）恢复期出现蛋白增高，细胞数正常（蛋白-细胞分离）脊灰实验室检查肌电图检查：适用于弛缓性麻痹患者有助于确定病变部位和受损程度并可用于鉴别肌肉病和周围神经病脊灰患儿肌电图示神经源性受损18脊灰实验室检查其他检查：血常规：5-15X109，中性粒细胞40-80%血沉：1/3可增快心肌酶：可增高心电图血气分析电解质胸片等19病例后，城市在12小时，农村在24小时内以最快方式报告到当地辖区疾控机构隔离进行消化道隔离，隔离期限40天，粪便进行消毒后排放20脊灰的处理原则•治疗急性期治疗（支持治疗、对症治疗和治疗并发症）1.首先密切观察生命体征（呼吸、心率、血压和意识）2.卧床休息、对症处理降温、止痛（温湿敷、温水浴、蜡疗、电疗和光疗）保证出入量、水电解质平衡降颅压镇静吸氧等3.瘫痪肢体处理：保护瘫肢免受外伤和压迫，并置于功能位21吞咽困难者及时给予鼻饲、清除咽部分泌物，预防窒息5.呼吸困难者及时采用呼吸机辅助通气6.预防感染、肺炎和肺不张7.治疗并发症：泌尿系感染、肺炎、心肌炎等恢复期治疗：一旦麻痹不再进展，立即康复治疗脊灰预防：OPV和IPV有效预防脊髓灰质炎的预防•1、脊灰的三级预防，重点在于一级预防•2、脊髓灰质炎病毒流行监测（急性松弛型麻痹，AFP监测系统），针对15岁以下不明原因发病儿童•3、脊髓灰质炎预防接种：1954死疫苗-1958减毒活疫苗•4、脊髓灰质炎的发病现状----•WHO旨在2000年全球消灭脊髓灰质炎22Contents•一、概述•二、脊髓灰质炎的诊断、治疗与预防•三、脊髓灰质炎的功能与残疾评定•四、脊髓灰质炎的早期康复•五、脊髓灰质炎后遗症的康复•六、脊髓灰质炎后综合征的康复2324脊灰神经系统检查要点•运动检查：神经系统疾病常出现运动障碍，运动检查是一重要项目之一脊灰患儿重点检查下列各项：肌力，肌张力，肌萎缩•感觉检查：比较困难，需高度配合，重要性略次之•反射检查：另一重要项目之一•脑膜刺激征及病理征25=正常肌力4+=抗阻力，但较最大运动稍差4=中等程度运动抵抗阻力4-=微弱运动抵抗阻力3=抗重力运动，但不能抗阻力2=活动，但除去重力1=肌肉颤动0=无收缩26肌张力是指静情况下，肌肉的紧张度,对确定病变的存在和部位有非常重要的提示意义检查时可触肌肉的硬度及作被动运动，体会其肌紧张度，了解其阻力肌张力减低时肌肉弛缓松软，被动运动时阻力减退，关节运动的范围增大肌张力增强时触摸肌肉较坚硬，被动运动时阻力增大，运动范围减小27反射检查对感觉刺激引起的不随意运动反应称反射反射的分级：消失、存在但减弱、正常、活跃、亢进反射减弱或不能引出时，应重复，加强法反复多次浅反射：腹壁反射、提睾反射深反射：上肢：肱二头肌、肱三头肌和桡骨膜反射下肢：膝反射、踝反射、踝震挛一、运动障碍表现1.早期常为脊髓休克，表现为双下肢迟缓性瘫痪。腱反射消失，病理症阴性。脊髓休克期可持续3~4周，如脊髓损伤严重或并发肺炎、泌尿系感染等，脊髓休克期可延长1~2个月或更长。2.肌力恢复从远端开始，肌张力及腱反射逐渐增高。3.休克期过后，逐步出现病理性椎体束症，瘫痪肢体的腱反射亢进，肌张力增高和部分肌力恢复。28二、自主神经功能障碍表现1排尿障碍2.排便障碍3.性功能障碍4.循环系统障碍脊髓休克期可出现尿潴留，防止发生痉挛性膀胱。脊髓炎发病后2周内恢复排尿功能者50%，不完全损害90%可在3个月内恢复排尿功能。完全性损害脊髓功能不能恢复者也有60%可在骶髓排尿中枢的控制下恢复自主节律性排尿能力。个别长期呈迟缓性瘫痪的患者，膀胱功能始终不能恢复。29三、其他表现急性非特异性脊髓炎的临床表现还随损害节段的不同而各有特点。1.高颈位损害者，出现四肢上运动神经元性瘫（休克期过后）和呼吸困难；2.颈膨大损害者，出现双上肢下运动神经元性瘫和双下肢上运动元性瘫；3.腰段损害者，仅出现下肢瘫痪和感觉缺失而胸腹部正常。4.骶段损害者，出现鞍区感觉缺失，肛门反射消失，无明显肢体运动障碍和椎体束症。当脊髓损害由较低节段向上发展，累及较高节段，出现吞咽困难、言语不能者，称为上升性脊髓炎。当病变累及脊膜和脊神经根者，出现根痛和脑膜刺激症状，称脊膜脊髓炎和脊膜脊神经脊髓炎。30脊髓炎的康复评定31脊髓损伤评估表3233运动功能的评定34各损伤水平的功能预测35功能恢复的预测（一）各损伤水平的功能预后可概括如下C4平面可用口空或气控开关，使用环境控制系统，用颏控或气控开关控制电动轮椅。C5平面可用生活辅助具自己进食和做部分整容活动，用手摇杆操纵电动轮椅，由他人协助，进行床与轮椅间转移动作。C6平面独立穿衣，自己完成某些身体转移动作。利用加大摩擦力的手轮圈驱动轮椅。C7~T2平面独立进行各种身体转移，独立使用轮椅，自己处理大小便。36T3~T12平面自由使用轮椅，穿戴矫形器，用腋杖可进行治疗性站立和步行L1~L2平面完成以上动作，并利用矫形器和拐杖做家庭功能性步行。L3以下平面利用矫形器和手杖（或不利用矫形器和手杖），可进行社区功能性步行37脊髓损伤康复疗效评定SDSDDSCSDCCDCDSADREaAAACSCCCSAA截瘫（MBI）四肢瘫（QIF）优≥75分≥80分中≥50分≥50分差≥25分≤20分ADL注：显效：升级；有效：加分；无效：分数不变化38Contents•一、概述•二、脊髓灰质炎的诊断、治疗与预防•三、脊髓灰质炎的功能与残疾评定•四、脊髓灰质炎的早期康复•五、脊髓灰质炎后遗症的康复•六、脊髓灰质炎后综合征的康复39（一）脊髓炎急性期康复治疗1.优先的治疗措施：呼吸、吞咽2.营养支持:蛋白质、维生素3.休息：发热期4.体位摆放：预防挛缩畸形5.热疗：减轻疼痛、痉挛、保护关节6.电刺激7.关节被动活动；次数8.主动训练，尽早起床活动，避免疲劳9.其他中医针灸、按摩推拿等，以促进肢体功能的恢复并防止肌肉萎缩。401.健肢的主动关节活动或抗阻运动2.肌力维持和增强训练3.垫上训练4.轮椅操纵应用训练5.站立、步行训练6.物理因子治疗7.其他中医针灸、按摩推拿等，神经肌肉电刺激及中频电刺激等治疗，以促进肢体功能的恢复。（二）脊髓炎恢复期的康复治疗41运动疗法1.关节活动度的训练2.肌力增强训练3.坐起训