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关节痛的诊断与鉴别诊断董利平上肢关节胸锁关节肩锁关节肩关节肘关节桡尺关节手关节下肢关节耻骨联合骶髂关节髋关节膝关节足关节关节痛的鉴别诊断引起关节疼痛的疾病•感染性•免疫性•代谢性•内分泌性•传染性•退化性•地理环境因素关节痛类风湿性关节炎脊柱关节病风湿热感染性关节炎链球菌感染后综合征成人Still病SLE、SS等痛风骨性关节炎骨质疏松症代谢性骨病关节炎症的依据：•关节肿胀或积液•关节活动受限•关节活动时疼痛•关节局部触痛•关节局部发热诊断(一)病史1.现病史•发病情况•关节疼痛部位•疼痛的性质、范围和程度•有无其他系统的症状2.既往史3.家族史诊断(二)体格检查1.全身检查2.局部检查诊断（三）实验室检查1.血常规2.血沉3.血清学检查ASO、类风湿因子、ANA、钙、磷、碱性磷酸酶、蛋白电泳及免疫球蛋白4.关节液检查常规、培养诊断5.影象学检查关节正侧位照片、骨关节CT6.其他检查骨关节活体组织检查、同位素扫描、关节镜检查、骨髓穿刺血培养、嗜异凝集试验、冷凝集试验、EB病毒衣壳抗体、支原体抗体询问病史•全身性或是局限性问题?•什么关节和什么结构受累？•关节受累以什么形式和什么规律出现？•关节炎症发展速度的快慢及严重性•自限性：每次发作时间的长短•游走性：受累关节已平稳突然有另一正常关节发作•进行性（附加性）：某一关节还在受累时另又有关节出现病理变化。（一）关节痛（1）起病特点与发展过程:RA：起病缓慢与迅速畸形的恶性进展均为少数，大部分处于亚急性状态原发性OA：隐袭起病、缓慢进展痛风（gout）：起病急骤，关节肿痛24hrs达高峰（2）持续时间与演变：RA：关节晨僵，肿痛时间至少6周，随后出现程度不同的关节损伤；轻者滑膜肥厚；重者关节畸形强直。OA：初期可能无症状或仅有轻微不适感；不知不觉中产生粗大骨性结节或者畸形，此时关节痛可能加重，也可能无改变。痛风：多于2周以内发作关节完全可以恢复正常；也可能在数月，数年后间歇发作，越来越频繁，症状越来越重，大多病例侵犯的关节越来越多，最终成为永久性慢性痛风性关节炎，晚期可导致关节畸形和病残。反应性关节炎（ReA）：无论症状持续长短，最终完全恢复，一般无关节和骨质破坏，不留后遗症。（3）痛的性质及与活动的关系：RA：疼痛一般尚可忍受，呈四肢关节游走性发作，有时活动后症状减轻。OA：疼痛轻，多于活动（久站、走路多）后疼痛加剧。痛风：疼痛剧烈难忍。（4）痛的部位：对称性或非对称性？大关节或小关节？多关节或单关节？是否牵扯到脊柱中轴？1）多关节受累：RA：侵犯任何动关节，最多为腕、掌（跖）指（趾）、指（趾）间关节等小关节，对称性，除颈1－2（寰枢椎）外很少侵犯脊柱。自身免疫性疾病：都有关节受累的表现（大小关节均可）除进行性系统性硬化症外多为非侵蚀性，非畸形性。OA：全身大小关节，更多为第一腕掌关节，第一跖趾关节及一侧或双侧的膝、髋关节。2）单关节或少关节受累：痛风：典型的首次发作是单关节（偶尔为少关节――少于四个），并有侵犯下肢关节（跗，踝，膝）的倾向，75％以上患者第一跖趾关节剧痛，关节周围肿胀及红斑（拇指呈暗红色）。幼年型类风湿关节炎、Still病：均以单关节或少关节受累起病。肠病性关节炎：大部分累及单关节或少关节，以膝关节最为多见。感染性关节炎：（非淋球菌关节炎，结核性、霉菌性或支原体性关节炎）：单关节或少关节。3）中轴脊柱受累的关节病：AS：腰痛和僵硬，并有不活动加重及活动后减轻的特点；后期呈完全性强直。血清阴性脊柱关节病（瑞特综合征，银屑病关节炎，肠病性关节炎），单侧不对称的骶髂关节炎；少数可发展为脊柱炎；呈跳跃性区域受累，表现为不完全的非对称性强直。感染性：POTT（脊柱结核病）：胸椎下段和腰椎。（5）疼痛是否影响关节的附属结构（肌腱、韧带、滑囊）RA：“腘窝囊肿”，“假性血栓性静脉炎”AS：附着点炎（踝及跟部肌腱受累）痛风（gout）：单侧肩的腱炎PsA：腊肠指（屈肌腱与关节同时受累）淋球菌－皮肌炎综合征（淋病奈瑟菌感染），腱炎常见结核引起腱炎（6）疼痛是否伴随全身其他部位的症状OA：一般无全身症状RA：除关节症状外，还有发热，乏力，肌肉等附属器官的损伤（大小鱼际、骨间肌萎缩）SLE：皮疹，红斑，脱发和粘膜病变SS：口干，眼干SSc：皮肤的水肿和硬化Bechet（BD白塞病）：口腔溃疡，阴部溃疡及下肢结节红斑PsA：特有的银屑样皮疹Reiter（反应性关节炎）：尿道炎开始，继而虹膜炎和结膜炎等眼部表现肠病性关节炎：常伴有溃疡性结肠炎与克隆氏病（7）关节病起病年龄，性别及过去史、遗传史RA：30－50岁的中年人，男：女＝1：3－4AS：起病于青年人，多发于男性假性痛风：50岁以后痛风：35岁以上，95％为男性SLE：男：女＝1：9，几乎均发生在生育年龄妇女化脓性关节炎：多为幼儿或老人，并常伴有严重疾病或用过皮质激素及免疫抑制剂，也可发生在RA或其他慢性风湿病的基础上病史：痢疾、肠炎、银屑病、性病、尿道炎、虹膜炎、结膜炎、病毒性乙型肝炎遗传背景：HLA-DR4(RA)、HLA-B27(AS)、HLA-B5(Bechet’s)（二）晨僵对判断关节炎、肌炎、滑囊炎价值较大，并可估量炎症的活动性，严重性，要同时注意晨僵的强度及时间的长短。晨起病变关节在静止不动后出现较长时间僵硬，如胶着样，在适当活动后逐渐减轻称为晨僵。出现晨僵是由于在睡眠或活动减少时，受累关节周围组织渗液或充血水肿，引起关节周围肌肉组织紧张，而致关节肿痛或僵硬不适。随着肌肉的收缩，渗液被淋巴管和小静脉所吸收，晨僵便随之缓解。RA：一般在1h以上OA：几分钟或几秒ReA（反应性关节炎）：微乎其微各种风湿性疾病滑液特点非炎性类型颜色清亮度凝集粘性粘蛋白凝集试验白细胞数/mm3%粒细胞晶体特殊细胞细菌正常淡黄清亮0高好20025000神经病变性关节炎淡黄清亮0高好500025磷酸钙氟化物00损伤淡黄/血色清亮/云雾状0/+高好500025000骨关节病淡黄清亮0/+高好5000250/磷酸钙氟化物焦磷酸钙00非细菌性，轻微炎症类型颜色清亮度自发凝集粘性粘蛋白凝集试验白细胞数/mm3%粒细胞晶体特殊细胞细菌系统性红斑狼疮淡黄轻微云雾状+/2+高/中好/可5000-10000250LE细胞0硬皮病淡黄轻微云雾状+/2+高/中好/可5000-10000250/磷酸钙氟化物00非细菌性，明显炎症类型颜色清亮度自发凝集粘性粘蛋白凝集试验白细胞数/mm3%粒细胞晶体特殊细胞细菌风湿热黄云雾状+/2+低好/可10000-1200050-60000软骨钙化症（假痛风）黄/白/血性清亮/云雾状+/3+中/低可/差1000-1500025-75焦磷酸钙单水磷酸钙00痛风黄/白/片状清亮/云雾状+/3+可/低可/差1000-1500025-75尿酸钠00类风湿关节炎黄/灰/绿不清亮2+/3+低可/差10000-6000065-850/磷酸钙氟化物胆固醇RA细胞0非细菌性，明显炎症类型颜色清亮度自发凝集粘性粘蛋白凝集试验白细胞数/mm3%粒细胞晶体特殊细胞细菌风湿热黄云雾状+/2+低好/可10000-1200050-60000软骨钙化症（假痛风）黄/白/血性清亮/云雾状+/3+中/低可/差1000-1500025-75焦磷酸钙单水磷酸钙00痛风黄/白/片状清亮/云雾状+/3+可/低可/差1000-1500025-75尿酸钠00类风湿关节炎黄/灰/绿不清亮2+/3+低可/差10000-6000065-850/磷酸钙氟化物胆固醇RA细胞0细菌性类型颜色清亮度自发凝集粘性粘蛋白凝集试验白细胞数/mm3%粒细胞晶体特殊细胞细菌结核性关节炎黄不清亮2+/3+低差25000-5000050-600/磷酸钙氟化物0+化脓性滑膜炎灰/血性脓性4+低差80000-20000075-950/磷酸钙氟化物0+诊断受累关节数(0-5)1中大关节02-10中大关节11-3小关节24-10小关节310至少一个为小关节5血清学抗体检测(0-3)RF或抗CCP均阴性0RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间(0-1)6周06周1急性期反应物(0-1)CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高16分或以上肯定RA诊断标准评分1、腰背夜间疼痛或晨僵12、非对称性少关节炎23、臀部疼痛1-2分4、腊肠样指或趾25、足跟痛或肯定的肌腱端炎26、虹膜炎27、关节炎伴发或一月前有急性腹泻18、关节炎伴发或一月前有非淋菌性尿道炎19、有银屑病/龟头炎/炎性肠病210、X线骶髂关节炎双侧Ⅱ级，单侧Ⅲ级311、HLA-B27(+)或家中有AS、RS、银屑病或虹膜炎212、服NSAID症状改善，停药后加重2诊断：积分满6分者可诊断为脊柱关节炎临床标准下腰背持续至少3个月，活动（而非休息）后可缓解腰椎在垂直和水平面的活动受限扩胸度较同年龄、性别的正常人减小骶髂关节X线改变分期0级：正常Ⅰ级：可疑或极轻微的骶髂关节炎Ⅱ级：轻度骶髂关节炎，局限性的侵蚀、硬化，关节边缘模糊，但关节间隙无改变Ⅲ级：中度或进展性骶髂关节炎，伴以下1项或以上变化：近关节区硬化、关节间隙变窄/增宽、骨质破坏或部分强直Ⅳ级：严重异常，骶髂关节强直、融合，伴或不伴硬化确诊标准单侧3-4级或双侧2-3级X线骶髂关节炎临床标准至少1条1984年修订的强直性脊柱炎纽约标准项目炎性下腰痛机械性下腰痛1、发病年龄＜40岁任何年龄2、起病慢急3、症状持续时间＞3月＜4周4、晨僵＞1小时＜30分钟5、夜间痛常有无6、活动后改善加剧7、骶髂关节压痛多有无8、背部活动各方向受限仅屈曲受限9、扩胸度常减少正常10、神经系统查体异常少见多见11、血沉增快常有多无12、骶髂关节X线异常常有常无•银屑病关节炎•银屑病关节炎是一种伴银屑病（牛皮癣）的慢性、炎性关节病。它具有类风湿关节炎和血清阴性脊柱关节病两者的特点，在伴有对称性多关节炎的患者中以女性为主，而在伴有脊柱病变的患者中以男性为主。•该病临床表现多样，包括单关节炎、不对称的少关节炎或多关节炎，以及与RA相似的对称性多关节炎，也可单独发生脊柱和骶髂关节病变或与周围关节合并发生。指、趾甲受累是本病的特点。•关节炎可出现在银屑病之后（68%）、之前（20%）或同时出现（10%）。关节炎活动程度与皮损严重程度一致。•银屑病皮损好发于头皮及四肢伸侧，尤以肘、膝伸面多见，也可发生于胸腹及背部。•皮肤病变为红色丘疹，逐渐融合成片状，表面覆盖以多层银白色鳞屑，去除鳞屑露出发亮的薄膜，揭去薄膜可见点状出血，即Auspits征银屑病关节炎患者关节受累最常见的类型为不对称的少关节炎或单关节炎，多发生在银屑病之后，尤以远端指间关节受累为主，具有特征性。受累关节可出现肿胀、晨僵和疼痛、手指可成腊肠样。1、滑囊液中查见特异性尿酸结晶，或1.痛风石经化学方法或偏振光显微镜检，证实含尿酸钠结晶，或3、具备下列临床实验室和X线征象12项中的6项者：（1）一次以上的急性关节炎发作（2）炎症反应在一天内达高峰（3）单关节炎发作（4）患病关节皮肤暗红色（5）第一跖趾关节疼痛肿胀（6）单侧发作累及第一跖趾关节（7）单侧发作累及跗骨关节（8）有可疑痛风石（9）高尿酸血症（10）X线示关节非对称性肿胀（11）X线示骨皮质下囊肿不伴骨质侵蚀（12）关节炎发作期间关节液微生物培养阴性1977年ACR痛风分类标准痛风石临床标准临床加放射学标准1、一月来大多数日子膝痛1、一月来大多数日子膝痛2、关节活动时骨响声2、X片示关节边缘骨赘3、晨僵30分钟3、关节液检查符合骨关节炎4、年龄≥38岁4、年龄≥40岁5、膝检查示骨性肥大5、晨僵≤30分钟6、关节活动时骨响声注：具备1、2、3、4或1、2、5或1、4、5可诊断注：具备1、2或1、3、5、6或1、4、5、6可诊断膝骨关节炎临床标准临床加放射学标准1、一月来大多数日子髋痛1、一月来大多数日子髋痛2、髋关节内旋≤15度2、ESR≤20mm/h3、髋关节内旋15度3、X片示股骨头或髋臼骨赘炎4、ESR≤45mm/h4、X线