A-C-L导管维护的金标准 2014-4-4

ACL—导管维护金标准2A-Assess导管功能评估C-Clear冲管L-Lock封管3应用A-C-L导管维护最佳实践标准是减少输液相关并发症的解决方案4常见并发症–感染性（CRBSI）–非感染性（静脉炎，渗出/组织坏死，堵管）静脉输液常见并发症5感染性--输液并发症6导管相关性血流感染的现状（USA）美国疾病控制中心报告--近300家医院提供的危重患者数据显示：–在ICU每1000个导管日中平均出现5.3个CRBSI病例，一年为80,000患者。死亡率从0到35%,取决于疾病的严重程度评估所有的医院–每年250,000个CRBSI患者评估全部卫生保健体系–每年500,000个CRBSI患者–其中，死亡率为12-25%7CRBSI带来的严重后果在美国，每年80,000例归因死亡率10%-25%每年由CRBSI引起的病人死亡在8,000-20,000例每例感染花费$3,700-29,000在美国每年花费——$2.9-32亿8造成CRBSI的污染源8病人皮肤医务人员的手导管输液接口污染（长期留置导管）穿刺部位污染（短期留置导管）其他位置的感染：泌尿道感染输注液体污染9非感染性--输液并发症10原因：药物及溶液的刺激相关因素：1.PH值2.渗透压3.血液稀释不充足*与输液速度有关*小静脉，粗导管4.留置时间过长5.消毒剂未干6.刺激性药物输注后没有进行充分冲管一、化学性静脉炎11原因：药物进入血管外所致相关因素：1.钢质穿刺针/导管材料过硬-刺破血管2.固定不良-导管滑脱3.关节部位穿刺-过度活动4.穿刺技术-未退针尖送管5.药物刺激性-通透性二、渗出/坏死12相关因素：6.栓塞形成，导致液体从穿刺点溢出7.老龄患者*皮肤失去弹性，皮下组织松驰，致使固定不良,导管反复移动，穿刺点变大。*静脉失去弹性，不能使穿刺点处于密闭状态8.穿刺点上段原有穿刺点9.穿刺静脉在深层并且皮肤、皮下脂肪松驰，无法及早判断渗出的出现二、渗出/坏死13三、堵管--导管腔内堵塞原因–血栓性–药物沉淀–机械性2011版CDC（疾控中心）指南：关于导管相关性感染的指南指出，预防导管相关的血栓是减少CRBSI的另一个有效途径。14穿刺时皮肤组织会粘附在导管表面数秒钟导管壁会出现蛋白带5分钟内导管表面的蛋白浓度与循环蛋白浓度平衡导管表面纤维蛋白鞘形成条件15血小板与血细胞附在蛋白上纤维网状形成–4小时内形成约1mm–导管内壁及外壁都有纤维蛋白鞘可能为血栓的形成提供基础WBCPlatelets纤维形成16药物沉淀因素两种或多种不相容药物/液体–药物PH值变化脂肪乳沉积–管壁内蜡状沉淀17机械性因素外周/中长导管–导管打折–静脉瓣–静脉痉挛•输入较冷液体(输血)•输液袋滴空后出现压力的变化中心静脉导管–导管移位–导管异位18A-C-L导管维护最佳实践标准A-Assessthefunctionofthecatheter导管功能评估（抽回血）–导管穿刺期间–导管留置期间C-Clear冲管L–Lock封管19抽回血--每剂输液治疗前应检测导管的回血情况–穿刺期间-评估短外周导管是否已被恰当放置–留置期间-评估留置导管的开放情况–无回血则说明导管功能丧失观察输液速度冲、封管是否困难Assess导管功能的评估20A-C-L导管维护最佳实践标准A-Assess导管功能评估C-Clear冲管：将导管内残留的药液和血液冲入血管L–Lock封管21冲管的目的美国INS指南–维持通畅–避免药物间反应•很多药物间都有配伍禁忌•药物沉淀在导管内形成堵塞22湍流层流推一下停一下,在导管内造成小漩涡,加强冲管效果冲管方法23A-C-L导管维护最佳实践标准A-Assess导管功能评估C-Clear冲管L-Lock封管：输液完毕或在两次间断的输液之间，需用封管液封管，维持导管通畅。24通过相应的手法，给予导管正压，确保留置导管内全是封管液，而不是药液或血液封管方法—正压封管25有小夹子：•推封管液至剩余0.5ml，靠近针座处夹紧小夹子；一手持小夹子，一手快速将延长管（拿捏输液接头一端）推至输液夹底部；移除注射器或者冲洗器。正压封管—有小夹子26没有小夹子：•将针尖斜面留在肝素帽内，当推注封管液剩余0.5ml时，边推液边拔针头，推液速度大于拔针速度正压封管—没有小夹子27冲封管实践标准首选单剂量小瓶&预充式冲洗器最小剂量要求：管腔内容积的2倍；–PICC（4Fr）+延长装置容积*2=2.66ml–外周留置针容积（20G）*2=2.20ml对于采血或者输血而言，可能需要更大容量的冲洗液。28冲封管实践标准注射器选择标准：–注射器的大小应该遵照厂家要求；–冲洗注射器应选择对导管产生较小压强型号；•标准的3ml注射器产生的压强=55p.s.l•标准的10ml注射器产生的压强=19.75p.s.l–建议使用10ml管径的注射器用于冲封管。29冲封管实践标准对于新生儿患者，由于其药物代谢和排泄的生理成熟度存在差异，所以冲洗液和/或封管液均不应含有防腐剂成人和儿童患者使用每一次外周静脉短导管之后，都应使用不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液（美国药典）封管30冲封管实践标准2011INS：–对于术后患者需要使用肝素盐水封管液应谨慎。–倘若使用，建议从术后第4天到第14天，或直到停止使用肝素盐水这一段时间内，每2-3天监测一次血小板计数，监测是否发生肝素导致的血小板减少症。31中国目前的冲封管现状手工配制手工配制手工配制32目前手工配制冲洗液！高风险！缺乏无菌条件缺少导管维护污染导管堵塞导管移位超过留置时间锐器物针刺伤(NSI)处理文件时间测试和治疗赔偿医护人员受伤没有时间缺乏统一标准用药量误差错误的治疗患者危险额外的治疗或护理增加治疗成本33污染的冲洗液可引起脓血症多项研究证明由医护人员手动配制生理盐水冲洗液的注射器的污染比率：–Calopandcolleagues–8%受到微生物污染。–Trautmannandcolleagues–7.8%受到微生物污染。–Worthington1andcolleagues-8%受到微生物污染。在一个跟进的研究中显示，2%的盐水包含了凝固酶-阴性的葡萄球菌，而预充式导管冲洗器则为零。34手工配制导管冲洗液造成的污染可引起导管相关性败血症近期一项由100名护士使用单次剂量用安瓿瓶和一次性注射器及针头制备冲洗液的研究表明8%的冲洗液被污染。随后对各100名护士分别使用三种预填充冲洗器与手工配液冲洗器相比较的研究显示预充式冲洗器的冲洗液与手工配液冲洗器的冲洗液比较，细菌检测率低：0%vs2%。结论证明：预充式导管冲洗器可减少静脉输注液体的微生物污染以及继发菌血症的发生。35BD提供的导管冲洗器BD预充式导管冲洗器--可以评估导管的性能以及更高水平的实践。帮助临床降低手工配制冲管液的各种风险！36谢谢！