CYP2C9和VKORC1在华法林治疗中的作用及CYP2C19在抗聚药物中的作用

ClinicalPracticeRecommendationsonGeneticTestingofCYP2C9andVKORC1VariantsinWarfarinTherapy焦娇WarfarinR-WarfarinS-Warfarin11:2~5CYP2C92C9CYP2C9•CytochromeP4502C9•代谢酶家族成员，与华法林代谢有关•常见变异型•CYP2C9*2•CYP2C9*3•CYP2C9*5,*6,*8,and*11欧洲常见型华法林VKORC1•VitaminKepoxidereductasecomplex•常见变异型：VKORC1-1639G＞AAGAAGG＞＞KeyQuestions•1.在需要华法林治疗的患者疗程开始前，做CYP2C9检测和不做检测比，对于凝血功能控制是否有影响？•2.是否存在更能受益于CYP2C9检测或更无法收益于CYP2C9检测的亚组人群？•3.如何根据CYP2C9结果调整华法林用药？QUESTION1•VKORC1(-1639G＞A),CYP2C9*2,andCYP2C9*3shouldbeconsideredbeforeinitiationoftherapyandwithinthefirst2weeksoftherapyDOSE↓TIME↓OVERANTICOAGULATED↑ADVERSEEVENT↑•CYP2C9*5,*6,*8,and*11，CYP4F2（V433M）QUESTION2•不推荐：•patientswhohavereachedastableINR•推荐：•increasedriskofbleedingcomplications•showout-of-rangeINRs•sufferadverseeventsQUESTION3warfarindosing.org/Source/Home.aspx“Pharmacogenetic-guideddosingshouldnotreplaceregularINRmonitoring.ImportanceCYP2C19基因多态性对氯吡格雷的影响CYP2C19•CYP2C19最常见的变异型：•CYP2C19*2•CYP2C19*3•与氯吡格雷、奥美拉唑、地西泮等代谢相关•氯吡格雷经过CYP2C19代谢→活性物质•奥美拉唑+氯吡格雷→氯吡格雷抗聚↑蛋白质转录提前终止CYP2C19•FDA建议医生在给患者使用氯吡格雷前进行CYP2C19基因型检测，从而确定患者是否为慢代谢型。对于氯吡格雷慢代谢型患者采用其他抗血小板药物或增加用药剂量。•但FDA同时也指出虽然增加用药剂量确能改善慢代谢型患者的抗血小板效果，但合适的剂量范围尚在临床试验阶段。TEGMechanismPattern血样放在TEG分析仪内到第一块纤维蛋白凝块形成之间的一段潜伏期，正常6~8minR+K正常为10~12min1.从R时间终点至描记图幅度达20mm所需的时间；2.评估血凝块强度达到某一水平的速率；3.影响血小板功能及纤维蛋白原的抗凝剂能延长K从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角，正常为50°~60°α角度与K时间密切相关，影响因素均为Fg和PLT，不受极其低凝状态的影响，较K时间更全面1.正常值为50~60mm2.MA反映了正在形成的血凝块的最大强度或硬度及血凝块形成的稳定性；3.主要受Fg及PLT（质量、数量）影响，PLT的作用要比纤维蛋白原大•1.AA%抑制率:•看Aspirin阿斯匹林类药物•2.ADP%抑制率：检测•Clopidogrel(Plavix)波立维•Dipyridamol(Persantine)潘生丁•GPIIb/IIIa抑制剂(ReoPro,Aggrastat,Integrilin)程度抑制率（AA%或ADP%)不敏感20%起效50%较好抑制75%焦娇