高血压中西医诊治

高血压中西医诊治乌鲁木齐市中医医院内二科张瑞病因病机高血压属于中医“风眩”范畴，“风眩”指因肝肾阳亢阴亏，风阳上扰，气血逆乱或禀赋不足，气血亏虚所致。以眩晕、头痛、血压增高，脉弦等为主要症状的眩晕类疾病。病因病机：风眩之病位虽在心脉，但影响脑神，因其常与肝肾阴虚阳亢有关。素体阳盛，肝阳上亢，上扰清窍；或平素阴虚，水不涵木，肝阳便亢：或长期忧郁恼怒，气郁日久化热，肝阴暗竭，风阳升动，皆可导致气血逆乱，上扰清窍，发为风眩。风眩日久不愈，可影响及心，并可导致中风，则病情危重。病因病机中医认为,本病与风、火、痰、虚、瘀等因素有关。眩晕一证,首载《内经》,如《素问·至真要大论》认为“诸风掉眩,皆属于肝”,指出眩晕与肝脏关系密切。肝为风木之脏,体阴而用阳,其性刚主动主升,若肝火上炎,易致气血并走于上,产生眩晕。《灵枢·卫气》有关“上虚则眩”和《灵枢·海论》之“髓海不足”的论述。《灵枢·口问》篇说：“上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩。张景岳说：“无虚不作眩,又说，眩晕一症,虚者居其八九,而兼火兼痰者不过十中一二耳。朱丹溪说：“头眩,痰挟气虚并火,,无痰不作眩,痰因火动。”诊断要点1.以中老年发病居多。起病一般较缓慢。可有家族史。2.有头晕头痛，眼花耳鸣，头重脚轻感，常伴失眠、健忘、面赤烦躁易怒等症状。3.血压增高，成人高于140/90mmhg。4.能除外症状性高血压,如风水、肾水、厥〔真〕头痛等所导致血压增高者。诊断要点本病相当于西医的高血压。高血压是最常见的心血管病，也是我国人群脑卒中和冠心病发病的最重要危险因素。除本身的直接危害外，更主要的是造成心、脑、肾等靶器官的损害，进而导致发病、生活质量下降、致残和致死。高血压的诊断未服用高血压药物的情况下，经过至少3次不同日血压测量，均达到收缩压≥140mmhg和（或）舒张压≥90mmhg，方可诊断为高血压患者。高血压分级分类标准：采用《2005中国高血压治疗指南》类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压〈120〈80正常血压〈130〈85正常高值130-13985-891级高血压140-15990-99亚组临界高血压140-14990-942级高血压160-179100-1093级高血压〉=180〉=110单纯收缩期高血压〉140〈90亚组：临界收缩期高血压140-149〈90高血压危险分级方案其他危险因素和病史1级SBP140-159或DBP90-992级SBP160-179或DBP100-1093级SBP=180或DBP=110I无其他危险因素低危中危高危Ⅱ1-2个危险因素中危中危极高危Ⅲ≥3个危险因素或靶器官损害高危高危极高危Ⅳ并存相关疾病（包括糖尿病）极高危极高危极高危高血压发病的危险因素发病的危险因素分可改变和不可改变的两类不可改变的危险因素：年龄（男性＞55岁，女性＞65岁）、性别（男性）、遗传因素（早发心血管疾病家族史，一级亲属发病年龄：男性＜55岁，女性≤65岁）可改变的危险因素：超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）、膳食高盐、低钾、低钙、长期超量饮酒、吸烟，缺乏体力活动，总胆固醇≥5.72mmol/l(220mg/dl)长期精神紧张等。高血压发病的危险因素靶器官损害包括：（1）左心室肥厚，（2）蛋白尿和（或）血浆肌酐浓度轻度升高［106-177umol/L(1.2-2.0mg/dl)（3）视网膜动脉普遍或灶性狭窄并存的相关疾病包括：（1）脑血管疾病（缺血性脑卒中、出血性脑卒中、短暂性脑缺血发作）（2）心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、慢性心力衰竭）（3）糖尿病130/80mmhg（降致理想）（4）肾脏疾病［糖尿病肾病、肾功能衰竭（血肌酐浓度＞177umol/L或2.0mg/dL）125/75mmhg（5）重度高血压性视网膜病变（出血或渗出、视乳头水肿）类病鉴别西医：脑血管病鉴别中医1.厥〔真〕头痛：突发剧烈头痛，面白汗出，恶心呕吐，血压显著增高等，其症状较风眩严重而凶险。2.虚眩；以眩晕、疲乏、脉弱等为主症，血压不高反低。3.耳眩晕：多为突发剧烈眩晕，有恶心呕吐、耳鸣水平性眼球震颤。分证论治1．肝阳上亢证证候：眩晕，头痛头胀，头重脚轻，面红目赤，急躁易怒，口苦，舌红，苔黄，脉弦数。辨证分析：风阳上扰①多因肝肾阴虚,或郁思焦虑，过度劳伤等内耗肝肾阴血,以致阴不制阳,亢逆于上所致肝体阴而用阳,其性刚劲,主动主升,阳气亢逆升腾,上扰神门,故眩晕欲仆,头痛且胀,肢体麻木颤抖,腰痛耳鸣,舌红苔黄,脉弦细数。肝火上炎②常因情志不遂,肝气郁而化火,或肝阳亢盛化火,或酷嗜辛辣炙煿之物化热生火,或火热之邪内犯肝经,均可引发本证肝经气火上逆,循经上冲,头目络脉气血壅盛,临床症见头痛眩晕,口苦目赤,烦躁易怒,胸胁胀痛,舌红苔黄,脉弦数。治法与主方：①平肝潜阳。天麻钩藤饮(石决明，钩藤，杜仲，天麻，黄芩，牛膝，栀子，益母草，夜交藤，茯神)、或潜阳镇静汤。加减举例：可选加玉米须，稀莶草、地龙；头痛，加夏枯草、茺蔚子、全蝎。②疏肝理气。逍遥散。（当归、白芍、柴胡、茯苓、白术、甘草、生姜、薄荷）加减举例：可选加天麻、钩藤、车前子等。分证论治2．痰浊中阻证证候：头痛，眩晕，胸闷，心悸，纳少，呕恶痰涎，形体肥胖，苔白腻，脉弦滑。辨证分析：痰浊乃由外感六淫、饮食!劳逸、七情内伤等原因,使肺、脾、肾、三焦等脏腑气化功能失调,导致机体内水液代谢障碍形成病理性产物,所谓津停为湿,湿聚为水,积水为饮,饮凝为痰是也，痰浊中阻,浊阴不降,清阳不升,故眩晕、头痛沉重,痰停于胃则胸脘痞满,恶心呕吐,舌苔白腻,脉弦滑。-治法与主方：健脾燥湿,祛风化痰。半夏白术天麻汤(制半夏，白术，天麻，陈皮,茯苓，甘草，生姜，大枣)。加减举例：可选加玉米须、杜仲、草决明、牛膝，密蒙花等。分证论治3．肝肾阴虚证证候．头晕目眩，耳鸣，健忘，口燥咽千，肢体麻木，腰膝酸软，头重脚轻，五心烦热，舌红少苔，脉弦细数。辨证分析：常因先天不足,七情内伤,久病痼疾,内耗肝肾之精血所致肝肾同源,精血互生,盛则同盛,衰则同衰,故见头目眩晕,久发不已,耳鸣如蝉,两目干涩,腰膝酸软,心烦盗汗,舌红苔薄,脉弦细数。治法与主方：滋补肝肾。杞菊地黄丸(枸杞、菊花、熟地、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮)。加减举例：可选加玉米须、杜仲、牛膝、密蒙花等；头痛，加天麻、茺蔚子、全蝎。分证论治4．气血亏虚证证候：眩晕，耳鸣，体瘦，神疲。畏寒肢冷，五心烦热，心悸腰酸，舌淡少津，脉弱而数。辨证分析：多因久病痼疾,年老体弱,思劳过度,损耗气血,或因先有失血,气随血脱,或因气虚不能生化统摄,而致气血亏虚,以头晕目眩,气短懒言,心悸失眠,面色萎黄,舌淡苔薄白!脉细弱为特点。治法与主方：滋阴补阳。归脾汤(白术、茯神、黄芪、龙眼肉、酸枣仁、人参、木香、甘草、当归、远志)。加减举例：可选加杜仲、牛膝、天麻、茺蔚子。分证论治5.瘀血阻窍证证候：眩晕头痛,耳鸣健忘,面色紫暗,舌质黯红,舌下系带瘀斑,脉弦涩。辨证分析：多因跌仆损伤,或因气虚、气滞、血寒、热结等,使血运不畅,或离经之血未及时消散,壅积于经脉、官窍之内,致眩晕头痛,耳鸣健忘,面色紫暗,舌质黯红,舌下系带瘀斑,脉弦。治法与主方：祛瘀生新,通窍活络。血府逐瘀汤或通窍活血汤（赤芍、川芎、桃仁、红花、,麝香0.2g(酒煮兑服),夜交藤,老葱3根、生姜、大枣。加减举例：麝香易白芷,加炮穿山甲(先煎)。因方中麝香药源稀少,价格昂贵,故用白芷代之，“瘀闭日久,非虫类莫属,”《本草从新》谓:“甲珠善窜,专能行散,通经络,达病所”《医学衷中参西录》曰:“穿山甲,味淡性平,气腥而窜,其走窜之性,故能通达脏腑,贯彻经络,宣通官窍,凡血凝血聚之病,皆能开之”故取其擅于搜风通络之功,而收良效。防治高血压的非药物措施如下表措施目标收缩压下降范围减重减少热量,膳食平衡,增加运动,BMI:20kg/m2~24kg/m25mmHg~20mmHg/减重10kg膳食限盐北方首先将每人每日平均食盐量降至8g,以后再降至6g;南方可控制在6g以下2mmHg~8mmHg减少膳食脂肪总脂肪总热量的30%,饱和脂肪10%,增加新鲜蔬菜每日400g~500g,水果100g,肉类50g~100g,鱼虾类50g蛋类每周3~4个,奶类每日250g,每日食油20g~25g,少吃糖类和甜食增加及保持适当体力活动20~60分钟，如运动后自我感觉良好,且保持理想体重,则表明运动量和运动方式合适4mmHg~9mmHg保持乐观心态,提高应激能力通过宣教和咨询,提高人群自我防病能力，提倡选择适合个体的体育,绘画等文化活动,增加老年人社交机会,提高生活质量戒烟、限酒高血压及心脑血管病患者应尽量戒酒不吸烟;不提倡饮酒;如饮酒,男性每日饮酒精量不超过25g,即葡萄酒小于100ml~150ml(相当于2~3两),或啤酒小于250ml~500ml(相当于半斤~1斤),或白酒小于25ml~50ml(相当于0.5~1两);女性则减半量,孕妇不饮酒，不提倡饮高度烈性酒，2mmHg~4mmHg西医西药药降压药物的种类：主要有六大类，即利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂及α受体阻滞剂。另外还有一些复方制剂。物治疗原则：小剂量开始，合理联合，24小时平稳降压个体化治疗可选用钙拮抗剂，如心痛定（长效）、尼群地平，或转换酶抑制剂，如卡托普利、依那普利，或β-受体阻断剂，如美托洛尔、氨酰心安等；亦可用复方如北京降压零号等。主要降压药物选用的临床参考类别适应证强制性禁忌证可能禁忌证利尿药(噻嗪类)充血性心力衰竭,老年高血压单纯收缩期高血压痛风妊娠利尿药(袢利尿药)肾功能不全,充血性心力衰竭利尿药(抗醛固酮药)充血性心力衰竭,心梗后肾功能衰竭,高血钾β受体阻滞剂心绞痛,心梗后,快速心律失常,充血性心力衰竭,妊娠2-3度房室传导阻滞,哮喘,慢性阻塞性肺病周围血管病糖耐量减低经常运动者主要降压药物选用的临床参考钙拮抗剂(二氢吡啶)老年高血压,周围血管病,妊娠,单纯收缩期高血压,心绞痛,颈动脉粥样硬化快速心律失常充血性心衰钙拮抗剂(维拉帕米,地尔硫卓)心绞痛,颈动脉粥样硬化室上性心动过速2-3度房室传导阻滞充血性心力衰竭血管紧张素转换酶抑制剂充血性心力衰竭,心梗后左室功能不全,非糖尿病肾病，1型糖尿病肾病,蛋白尿妊娠,高血钾，双侧肾动脉狭窄血管紧张素受体拮抗剂2型糖尿病肾病,蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿,左室肥厚,ACEI所致咳嗽妊娠,高血钾，双侧肾动脉狭窄α受体阻滞剂前列腺增生,高血脂体位性低血压充血性心衰西医西药比较合理的配伍为：＞60岁以CCB为基础加减；＜60岁以ACEI为基础加减。ACEI+钙拮抗剂（小剂量联用，效果不佳，加用利尿剂）。ACEI（或血管紧张素II受体拮抗剂）+利尿剂钙拮抗剂+β受体阻滞剂ACEI+钙拮抗剂利尿剂+β受体阻滞剂α受体阻滞剂+β受体阻滞剂西医西药对脑血管病、冠心病及糖尿病患者伴或未伴高血压者适度降压治疗均有好处,降压目标是130mmHg/80mmHg以下，对糖尿病患者,血压130mmHg/85mmHg,就应考虑用转换酶抑制剂等降压治疗，肾脏疾病［糖尿病肾病、肾功能衰竭（血肌酐浓度＞177umol/L或2.0mg/dL）］降压目标是125/75mmhg以下。【疗效评定】1．治愈：症状消失，血压恢复正常。2．好转：血压控制较好，症状减轻。3．未愈：症状、血压无改变。