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申请人申请人与受伤害从业人员关系姓名单位名称身份证号码法定代表人（负责人）家庭地址单位地址邮政编码邮政编码民族年月日联系人姓名学历历受伤时间年月日时缴费情况治疗机构职业或者工种联系人姓名确诊时间年月日诊断机构职业病名称接触有毒有害时间月事故伤害（患职业病）经过简述：申请事项：申请人承诺如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。申请人签名或盖章：年月日职业病填写参加工作时间□博士□硕士□大学本科□大学专科□中等专科□职业高中□技工学校□普通中学□初级中学□小学□其他联系电话工伤认定申请表□单位□本人□亲属□工会组织受伤害从业人员信息单位信息□颅脑□脑□颅骨□头皮□面颌部□眼部□鼻□耳□口□颈部□胸部□腹部□腰部□脊柱□上肢□肩胛部□上臂□肘部□前臂□腕及手□腕□掌□指□下肢□髋部□股骨□膝部□小腿□踝及脚□踝部□跟部□蹠部（距骨、舟骨、蹠骨）□趾□其他受伤程度受伤部位工商注册地联系电话事故填写□已参保□未参保温馨提醒所在单位应当自事故伤害发生或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向人力资源和社会保障行政部门提出工伤认定申请。工伤认定申请时，需提交如下书面材料：（所有材料一律使用A4纸张书写或复印并提供原件核对）1.工伤认定申请书；2.劳动合同及劳动关系成立之证明材料；3.医疗诊断证明或职业病诊断证明材料；4.用人单位营业执照复印件或工商局注册信息材料；5.劳动者身份证明材料；6.安全监督、公安、司法等机关出具的事故证明材料；7.授权委托书、受伤情况自述表等相关材料8.其他材料工伤认定申请表填表说明1.用蓝、黑色钢笔或者签字笔填写，字体工整清楚，可打印。2.单位名称、法定代表人（负责人）栏，应按提供的有效证明复印件上载明事项填写。3.受伤害从业人员姓名、身份证号码栏，应按提供的受伤害从业人员身份证明复印件上载明事项填写。4.参加工作时间栏，应填写受伤害从业人员首次参加工作的时间。5.学历栏，按最高学历且只能选择一项填写。6.职业或者工种栏，应按发生事故伤害或者被诊断为职业病时从事的职业或者工种填写。7.受伤部位栏，最多可以选择五项填写，超过五项的填写伤最重的五项。受伤程度栏，根据出院小结和诊断结论填写，可填写如骨折、截肢等程度性表述。8.职业病名称栏，应按职业病诊断书载明的填写。9.事故伤害（患职业病）经过简述栏，发生事故伤害的，应写清事故的地点，当时所从事的工作，受伤原因以及伤害部位和具体程度，还应写明是否有目击证人；患职业病的，应写明接触有毒有害作业的过程。10.申请事项一栏主要记述本次申请的目的。11.申请人为个人的应当在表格下方签名，申请人为单位的应当在表格下方盖单位公章。授权委托书（法人或其他组织授权委托用）上海市闵行区人力资源和社会保障局：关于劳动者工伤认定一案，依照法律规定，特委托同志（工作单位，联系电话）为我方的委托代理人。上述委托代理人的委托权限如下：提交工伤认定申请材料；代为承认、变更、撤回工伤认定相关事项；签收相关工伤认定法律文书；办理其他各项工伤认定相关事宜。委托代理人在委托权限内实施的代理行为，委托人均予承认，并承担相应的法律责任。本单位确认送达文书的地址：。委托人：（盖章）受委托人：（签名）年月日粘贴受委托人身份证(正面)粘贴受委托人身份证(反面)注：委托权限由委托人自主确定。委托人如认为需要减少委托权限的，应删除委托权限中的相应内容；如认为需要增加其它特别授权内容的，应在空白处具体写明。受伤害人员情况自述表（本表必须使用蓝黑、黑色钢笔或水笔书写）受伤害人姓名身份证号码事故发生时间年月日时事故发生地点事故发生的原因及经过受伤部位初诊医院初诊时间年月日时诊断医院诊断结果受伤害人承诺上述填写内容反映真实情况，并对其真实性负责。受伤害人签字单位盖章签字日期年月日授权委托书（受伤害人员填写）上海市闵行区人力资源和社会保障局：关于劳动者工伤认定一案，依照法律规定，特委托为我方的委托代理人。上述委托代理人的委托权限如下：提交工伤认定申请材料；代为承认、变更、撤回工伤认定相关事项；签收相关工伤认定法律文书；办理其他各项工伤认定相关事宜。委托代理人在委托权限内实施的代理行为，委托人均予承认，并承担相应的法律责任。委托人：（签名）受委托人：（签名）年月日注：委托权限由委托人自主确定。委托人如认为需要减少委托权限的，应删除委托权限中的相应内容；如认为需要增加其它特别授权内容的，应在空白处具体写明