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电子病历书写规范依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情况，特制定电子病历书写规范。一．病历纸规范纸张尺寸：A4页面设置：⑴页边距：上：3cm下：2.5cm左：1.5cm右：1.5cm⑵装订位置：左装订线：1cm⑶页眉：1.5cm页脚：2.0cm正文字体及字号：仿宋，4号，行间距：1.5倍行距。标题名称：“入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录”等标题:宋体，三号字，加粗，居中，行间距1.5倍行距，字间空2字节。眉栏（姓名，科别，床号，住院号，ID号）：宋体，五号，行间距单倍行距项目名称（“主诉”、“现病史”等）：楷体，四号，加黑，行间距24磅。首行缩进2。页脚：“济南军区91医院病案纸”左对齐，“第页”右对齐：宋体，5号字。二．病历首页患者转出或出院时，由经治医师重新查阅，完成所有内容填写后，保存提交。三．入院病历(1)一般项目姓名单位性别联系人年龄入院时间年月日时分民族采史时间年月日时分婚否记录时间年月日时分住址陈述者籍贯可靠性以上各项均应逐项认真填写，各项不得为空。注意：籍贯须写明省、市或县别；通信地址要具体到家庭门牌号码或村组；应在入院日期一栏中注明入院时刻；病情陈述者必须填写，如是患者本人，填入“患者”，如系他人代述，要注明与患者关系，如“患者母亲”，并注明可靠程度。(2)主诉主诉的内容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）来描述，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。不宜用诊断或检验结果代替症状。主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。(3)现病史按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程；按系统询问伴随的症状；过去检查及治疗情况；与鉴别诊断有关的阴性症状，以体现本病的症状学与鉴别诊断。在描述中，应力求全面，防止遗漏，同时还应突出重点，以免混淆。(4)过去史一般健康状况：健康或虚弱。急、慢性传染病史：按时间顺序记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症等。如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考。曾否预防接种：其种类及最近一次接种的日期。按系统询问有关疾病：包括眼、耳、鼻、咽、喉、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌系统、神经精神系统及运动系统，有无外伤、手术、中毒及药物等过敏史等。过敏药物名称加黑，加字符边框，打印后用红笔在药物名称下划红线。如对青霉素过敏，写为“对青霉素过敏”。(5)个人史出生地及经历地：特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁涉年月，并应注明具体疫源或水源（如有无血吸虫病疫水接触史）。1）生活及习惯：包括饮食、起居习惯，烟、酒嗜好程度及特殊个人爱好等。2）过去及目前职业及其工作情况：包括工作时间、工作性质及毒物、放射性物质、传染病患者接触史等。3）月经史：自初潮至现在的情况，包括初潮年龄、经期相隔天数、每次持续天数、闭经年龄。末次月经日期，并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其性状。可用语言描述或用如下方式表示：初潮年龄（每次行经天数）/（经期间隔天数）闭经年龄举例：16岁3—5天/30—32天，48岁。4）婚姻状况及生产史：何时结婚，配偶健康情况，如已死亡，述明死亡原因及年份，生产是否正常，有无早产、流产、节育或绝育史。5）冶游史：对可疑患者均应询问有无不洁性交史。(6)家族史父、母、兄、弟、姐妹及子女的健康状况，如已死亡，记明死亡原因。疑有遗传因素及生活接触因素疾患时，应询问家族中有无相似患者。(7)体格检查一般状况：体温、脉搏、呼吸、血压、身高及体重（必要时）；发育（正常、异常、欠佳）；营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等）；面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查时合作否等。皮肤：色泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白），弹性，有无水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、血管痣、瘢痕、创伤、溃疡、结节。并明确记述其部位、大小及程度等。淋巴结：全身或局部淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部、肘部及腹股沟部等）、大小、数目、硬度、有无压痛及活动度；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。头部：头颅：大小、形状、毛发分布，有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。眼部：眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，巩膜，瞳孔（大小、形状、两侧是否对称、对光反应、调节反应），视力及视野（粗测）。必要时眼底检查。耳部：耳廓有无畸形，外耳道有无分泌物，乳突有无压痛，听力（粗测）。鼻部：有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物，鼻中隔有无异常，嗅觉有无障碍，鼻窦有无压痛。口腔：呼气气味，口唇色泽，有无畸形、疱疹、微血管搏动、口角破裂；牙齿有无缺损、龋病、镶补等异常；牙龈有无溢血、溢脓、萎缩、色素沉着；舌苔、舌质、伸舌时有无偏位及震颤；口腔粘膜有无溃疡、假膜或色素沉着；扁桃体大小，有无充血、水肿及分泌物；咽部有无充血、分泌物，咽部反射，软腭运动情况，软腭运动情况，悬雍垂是否居中，吞咽正常否。颈部：是否对称，有无强直、运动受限，压痛、动脉异常搏动、静脉怒张、肿块，气管是否居中，甲状腺有无肿大，如肿大应描述其形态、大小、硬度、有无结节、震颤、压痛、杂音等。胸部胸廓：形状，是否对称，肋间饱满或凹陷，运动程度，肋弓角大小，胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块、扩张血管。肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。乳房情况（乳头位置、乳房大小、皮肤性状；有无红肿、桔皮样外观、压痛、肿块等。肺脏：视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否。触诊：语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感。叩诊：反响（正常、浊音、实音、鼓音），肺下界位置及呼吸移动度。听诊：注意呼吸音性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）及其强度（正常、减低、增强、消失），语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干罗音与湿罗音。注：阳性体征，应按物理诊断学体表划线座标部位描述。心脏：视诊：心尖搏动的位置、范围、强度，心前区有无异常搏动、局限膨隆。触诊：心尖搏动最强部位，有无抬举性冲动，有无震颤或摩擦感（部位、时间、强度）。叩诊：左右心界线以每肋间距胸骨中线的厘米（cm）数记载，须注明锁骨中线至前正中线的距离。右cm肋间左cm2.0II3.03.0III4.03.0IV6.0V8.0听诊：心率及心律，如节律不整，应同时计数心率及脉率。各瓣膜音区心音的性质、强度、有无心音分裂及第三、第四心音，比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。有无杂音，应注意杂音发生的时间、强度、性质、最响部位、向何处传导等，有无心包摩擦音。腹部视诊呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波或局部性隆起，脐部情况。触诊腹壁：柔软或紧张，有无压痛，压痛部位及其程度，拒按或喜按，有无反跳痛；有无肿块，其部位、大小、形态、硬度、触痛、活动度，呼吸运动的影响，有无搏动及波动等。肝脏：可否触及，如可触及，应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及剑突的厘米（cm）数。注意肝缘锐钝、硬度，有无压痛，肝肿大时注意有无搏动、表面有无结节。胆囊：可否触及，大小，有无压痛。脾脏：可否触及，如能触及，应注明表面光滑否，有无切迹及压痛，硬度，脾下缘距锁骨中线肋缘厘米（cm）数。肾脏：能否触及，大小，活动度，有无压痛等。叩诊肝、脾浊音界（上界以肋间计，全长以cm计），肝、肾区有无叩击痛。腹部有无过度回响，有无移动性浊音。听诊肠蠕动音（增强、减弱、消失、异常如气过水声等）及其音质与频度，有无胃区振水声及肝脾区磨擦音。有无血管杂音，并记录其部位及性质等。外阴及肛门外生殖器：阴毛分布；外生殖器发育，有无包茎、尿道分泌物；睾丸位置、大小、硬度、有无压痛；附睾有无结节及肿痛；精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张；阴囊有无脱屑、皲裂及肿胀；如肿胀，当用透照试验，以明确是否鞘膜积液。女性生殖器检查（参见妇科检查）必须有女护士在旁协助，或由女医师检查。肛门：有无痔、肛裂、肛瘘、脱肛、湿疣等。必要时应行肛门直肠指诊或肛门镜检查。脊柱及四肢：脊柱有无畸形、压痛、叩击痛；脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛；肋脊角有无压痛或叩痛；四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张；肌肉张力与肌力，有无萎缩；关节有无红肿、畸形及运动障碍。甲床有无微血管搏动；股动脉及肱动脉有无枪击音；桡动脉搏动及血管硬度。神经系统：四肢运动及感觉、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌反射、三头肌反射、腹壁反射、提睾反射、巴宾斯基征、凯尼格征等。(8)专科情况如外科病历须写外科情况，其它科如妇科情况、眼科情况等，应重点突出、详尽、真实、系统地描写各该专科有关体征。(9)辅助检查入院后24h内主要实验室检查：如血、尿便常规检验，以及x线，心电图检查等。入院前的重要检验结果也可记录于病史中。(10)病情摘要用100—300字简明扼要地综述病史要点、阳性检查结果、重要的阴性结果及有关的检验数据。(11)初步诊断入院时主要伤病已确诊者，可写“诊断”。根据全部病史及初步检查结果，通过综合分析，可作出全部现有疾病的初步诊断，分行列出。其次序依下列原则：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。主要诊断的可能不止一项时，记录可能性最大的一项或二项。诊断名称先写病名，其次按需要记明类型、部位、侧别；诊断名称较复杂者，可依病因学诊断、病理学诊断、解剖学诊断、病理生理及功能诊断等依次分行列举。初步诊断记于病历纸右半侧。(12)签名病历书写者记载完毕签名后，由上级医师审阅，提出修改意见，再由书写者将修改意见录入微机，签上级医师全名，打印出的病历由经治医师、上级医师分别手工签名。签名字迹必须端正清楚。注意：在书写电子病历时，签名的最后一个字与上行的最后一个字对齐。电子病历打印后，由医师用蓝黑墨水笔在电子病历签名后再次手工签名生效，示例：副主任医师：xxx/医师：xxx手签：副主任医师：xxx/医师：xxx(13)最后诊断初步诊断确诊后，及时写出最后诊断(记于病历纸左半侧，与初步诊断并列)，包括病名、确诊日期，并签名。入院病历的最后诊断由住院医师记录，主治医师审核加签。最后诊断与初步诊断完全相同时，可在最后诊断项目下写“同右”二字。最后诊断的填写原则：1.主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后；2.严重的疾病在前，轻微的疾病在后；3.本科疾病在前，他科疾病在后；4.对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。四．入院记录入院记录的内容、次序一般与入院病历同。1）一般项目书写要求和规范同入院病历。2）主诉、现病史书写要求和规范同入院病历。3）对过去史、个人史、家族史及体格检查等内容同入院病历。4）神经系统检查，除属神经系统疾病外，可简写膝腱反射、巴宾斯基征等即可。5）免写小结。6）入院记录由住院医师书写并签名，由上级医师审核改正后签名于住院医师姓名的左侧。入院记录的最后诊断由上级医师书写并签名。7）实习医师的所有病历均按模版书写入院病历即大病历（再次入院病人除外），轮转、进修医师至少一个月内写入院病历。五．病程记录1）首次病程记录新病人入院，住院医师应在2小时之内完成首次病程记录。要求对主要疾病进行全面系统而又简明扼要的描述。应紧密围绕以下五个要素书写：一般项目（姓名、性别、年龄、婚否、民族、籍贯、部职别）；主诉、简要病史、主要阳性体征和重要的阴性体征、有诊断意义的辅助检查；诊断或初步诊断（包括主要及次要疾病，已证实或未证实者）；诊断依据、诊断分析（能够明确诊断的根据病情、查体重要发现和主要辅助检查结果提出诊断依据；对于诊断不明确的，应书写诊断分析，记录拟诊讨论，鉴别诊断等内容。诊疗计划（根据初步诊断，订出检查项目、完成日期及具体治疗方案，要有针对性，不可用“完成术前准备，择期手术”等笼统性词句）。上级医师必须亲自审定计划，并监督实施。诊疗计划四要素：计划检查项目应写明名称及完成日期。如“急查血常规、血