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儿童精神病学绪论分类诊断儿童青少年精神医学中南大学精神卫生研究所苏林雁Outline绪论儿童精神障碍的分类儿童精神障碍的诊断定义儿童青少年精神医学是研究发生于儿童时期的各种精神障碍的发病原因、发病机理、临床表现、治疗和预防的一门学科儿童青少年精神病学（Childandadolescentpsychiatry）：针对个体的病因、病理、诊断、治疗----疾病心理（精神）卫生学(mentalhealth)：研究生活事件、环境、亲子关系、同伴关系及自身行为如何影响儿童的发展，如何增进或损害其健康，着重于群体的需要及预防----障碍、偏差儿童青少年精神病和精神卫生学一门新兴的学科，仅100多年，发展迅速1867Maudsley在《Physiolgyandpathologyofmind》首次描述生命早期的精神失常1950年代，美国将儿童精神病正式纳入医学生训练课程1970’年代，得以迅速发展边缘性学科生命科学社会学（社会环境、家庭功能、亲子关系、伙伴关系）儿童发展心理学教育学儿科患病率高WHO:儿童青少年精神健康是整体健康的重要组成部分•荷兰患病率26%•加拿大18.1%全世界大约有20％的儿童和青少年患有某种导致能力丧失的精神障碍自杀在全世界被列为导致青少年死亡的第三大因素品行障碍、青少年犯罪呈上升趋势，且向低龄化、团伙化发展，1991年青少年犯罪发生率占成人的9.8%;2001年13.71%,且向低龄化、团伙化发展，造成社会不安定因素青少年犯罪已成为国际性的严重社会问题，与环境污染、吸毒贩毒并称为当今世界三大公害；一份来自中国青少年犯罪研究会的统计资料表明，青少年犯罪总数已经占到了全国刑事犯罪总数的70％以上，十五六岁少年犯罪案件又占了青少年犯罪案件总数的70％以上国内时间地点方法人数年龄（岁）患病率％1989北京城区Rutter量表24327-1413.161992福州量表法1428147.031993全国22城市CBCL量表240134-1612.971993湖南城乡二阶段法86444-1614.891995山东城市CBCL量表29416-1113.81995内蒙蒙族Rutter量表15117-159.61995包头蒙、汉、回、满族量表法4433学龄期14.2以我国现有3亿8千万儿童和青少年计算，约有５千多万儿童需要心理卫生服务预后不良儿童多动症患病率3-5％，大约四分之一成年后出现反社会性人格、社会适应不良、成瘾行为、违法犯罪以及精神病儿童品行障碍持续到青少年和成年期，表现为药物滥用、青少年违法行为、成年犯罪、反社会行为、婚姻问题、不良的同事关系、失业、人际关系问题和躯体健康问题预后不良早期焦虑可以预测青少年、成人期抑郁重症抑郁障碍常常起病于青少年期，与心理社会因素、发育障碍密切相关，并且是自杀的高危人群儿童情绪问题、自控力问题日益成为社会问题,当遇到生活、学习上的挫折后，悲观厌世、自伤、自杀者有之，离家出走、铤而走险者有之精神发育迟滞、孤独症如不及时干预直接导致残疾ADHD与医疗费用增加有关LeibsonCL,etal.JAMA.2001;285:60-66.26%41%81%18%33%74%0102030405060708090住院病人门诊病人急诊病人ADHD(n=309)非ADHD(n=3810)P0.001P0.006P0.005$4306$1944$0$500$1000$1500$2000$2500$3000$3500$4000$4500ADHD非ADHD医疗总费用P0.001N=41191987to1995%总人数医疗费用(1995全国平均美元)疾病负担Scott(2002)的调查显示，儿童时期被诊断为品行障碍的患者，在以后的岁月中需要花费更多的费用来照护他们Weissman（1999）的一项长期调查研究显示，青少年期起病的MDD将持续到成年期，并且增高患者的自杀率以及自杀企图发生率，增加其在精神病医院和普通医院的住院率开展儿童心理卫生是时代发展的要求据WHO最新统计，世界上大约70%以上人口没有达到每10万人口一个精神科医师的水平。儿童作为弱势群体，需要更多的关爱，WHO提出今后需要制定相关政策以促进儿童的精神卫生，保证儿童能够得到合理的保健，得到正确的、质高价廉的服务国务院《中国儿童发展纲要》2001-2010）主要目标第5条为：“加强儿童卫生保健教育，提供各种形式的儿童心理健康咨询及不良心理矫正服务“策略措施第5条为”重视儿童心理卫生知识的普及，在学校开展心理健康课程，逐步在大中城市和其他有条件的地方建立儿童心理健康咨询和矫正服务机构卫生部、民政部、公安部、中国残疾人联合会《中国精神卫生工作规划》（2002—2010）加强儿童、青少年学生心理健康教育和干预，减缓心理行为问题和精神疾病上升趋势。到2010年，在校学生心理保健知识知晓率达到60％。到2010年，儿童、青少年心理行为问题和精神疾病总患病率降低到12％。社会需求增加落实计划生育国策，“优生，优育，优教”，加强儿童精神卫生保健工作显得尤为重要培养良好的心理素质：情商（emotionalIntelligence)o控制情绪、乐观、o坚韧、不屈、耐受挫折o抵制诱惑、恒心、毅力o良好的人际关系o创造性o独立性培养儿童健全的人格日益成为社会的需求国际现状-美国1935年LeoKanner编写了第一本《儿童精神病学》1952年美国成立儿童精神病学会60年代，先后出版了儿童少年精神医学、异常儿童心理学、精神发育迟滞、儿童学习困难等多种杂志美国目前有100多所医学院校设有儿童少年精神、行为医学系各州均有儿童少年精神医学中心（或医院）及多种专科中心，专门矫治品行障碍的学校等现有儿童精神科专科医生7000名以上，专科医师与患儿之比约为1：4000英国以Rutter领导的Wight岛的研究，自1964年第一次流行学报道至今仍在追踪，方法严谨、资料翔实，为研究的典范Rutter与Hersov主编的《现代儿童少年精神病学》（1976年，1985年，1994年，2002第四版），至今仍为世界上最权威的专著国内发展现状•70年代以前仅南京有兼职门诊•70年代以后，南京、长沙、北京、上海、成都等地渐有专科门诊•现在，大中城市（省会）在综合医院儿科、妇幼保健院开设儿童心理门诊国内现状1987年成立中国心理卫生协会儿童心理卫生专业委员会•80-90年代开展大规模流行学调查：北京、上海、湖南、福州•80年代后期，北京、湖南、西安等地开始培训专科的硕士、博士•开办短训班，培训儿科、儿保、精神科医师国内统计10个省—2002每省(不包括北京/上海）儿童心理门诊平均5.4个儿童心理病房0.3个专职儿童心理（精神）科医师6.5位；兼职儿童心理保健医师10.7位弱智儿童心理康复或特殊教育机构3.6所；平均收治200名患儿残疾（弱智）儿童收容福利机构1所；平均收容37名患儿少年犯管教所或工读学校1.7所，平均收容165名违法青少年儿童精神病和精神卫生亟待发展注意缺陷多动障碍反社会人格物质滥用违法犯罪行为问题：行为抑制缺陷在不同年龄阶段、不同环境因素作用下逐发展的谱系对立违抗障碍品行障碍行为抑制不足气质生物学幼儿期学龄期青少年期成人期家庭环境环境学校环境社会环境遗传分离焦虑恐怖症广泛焦虑焦虑、抑郁、自杀情绪问题：行为过度抑制在不同年龄阶段、不同环境因素作用下逐发展的谱系广泛焦虑障碍抑郁障碍行为抑制气质社交焦虑学龄期生物学幼儿期学龄期青少年期成人期家庭环境环境学校环境社会环境遗传遗传和环境的交互作用行为遗传学认为所有人类行为都是由遗传因素和环境因素相互作用所致遗传因素决定的不是精神障碍的本身，而是其遗传易感性有遗传易感性个体能否发病，取决于遗传因素与环境因素的交互作用早期预防和干预的重要性儿童精神障碍的分类儿童精神疾病分类理想的分类是按病因分类。但多数精神疾病病因不明，目前的分类是按性质，兼顾病因、病理学分类和症状学分类分类的目的：化繁为简，集合障碍中性质、表现和结局相似者作为一个诊断类别，有利于治疗和预后。再按其从属关系细分为病种和病型以儿童孤独症为例病类：心理发育障碍病种：广泛性发育障碍病型：儿童孤独症国际分类诊断系统国际分类和诊断系统中有两大类为很多国家采用，其影响很广泛（一）世界卫生组织《国际疾病分类》《国际疾病分类》第9版（简称ICD-9）中引入了儿童精神障碍，但分散编码，在诊断方面只作简单定义和说明ICD-10（1989）将儿童期精神障碍集中在一起，分为3个编码F70-79精神发育迟滞F80-89心理发育障碍F90-99通常起病于儿童和少年的行为和情绪障碍国际分类诊断系统(二）美国精神病学会《精神障碍诊断和统计手册》1980年出版的第Ⅲ版（简称DSM-Ⅲ），由于对精神障碍分类作了重大革新，引起国际上的广泛兴趣特点：除描述性定义外，为每种障碍制定了可操作性的“诊断标准”使用了“多轴诊断”DSM-Ⅳ关于儿童期精神障碍的分类精神发育迟滞学习障碍（阅读、数学、书面表达）运动技巧障碍交流障碍（语言表达障碍、混合性语言感受表达障碍、语音障碍、口吃）广泛性发育障碍注意缺陷及破坏性行为障碍婴幼儿喂养和饮食障碍抽动障碍排泄障碍婴儿、儿童和少年期其他障碍（分离焦虑、选择性缄默、婴幼儿反应性依恋障碍等）中国精神障碍分类方案与诊断标准在中国精神疾病方案分类与诊断标准第二版（CCMD-2，1989）制定了儿童期精神障碍诊断标准中国精神障碍分类方案与诊断标准第三版（CCMD-3，2001）向ICD-10靠拢，又保留中国的特色CCMD-3共分为9大类，其中涉及儿童精神障碍的有两个类别7精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍8童年和少年期的多动障碍、品行障碍和情绪障碍如既见于儿童，又见于成人的疾病均置于成人有关的项目之下（如强迫症、抑郁症、精神分裂症等）CCMD-3有关儿童的分类7精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍70精神发育迟滞：一组精神发育不全或受阻的综合征，特征为智力低下和社会适应困难，起病于发育成熟（18岁）以前70.1轻度精神发育迟滞（IQ50～69）70.2中度精神发育迟滞（IQ35～49）70.3重度精神发育迟滞（IQ20～34）70.4极重度精神发育迟滞（IQ20）70.9其它或待分类的精神发育迟滞CCMD-3有关儿童的分类71言语与语言发育障碍:指在发育早期就有正常语言获得方式的紊乱，表现为发音、语言理解，或语言表达能力发育的延迟和异常，这种异常影响学习、职业和社交功能。71.1特定言语构音障碍71.2表达性语言障碍71.3感受性语言障碍71.4伴发癫痫的获得性失语（Landau-Kleffner综合征）71.9其它或待分类的言语和语言发育障碍]CCMD-3有关儿童的分类72特定学校技能发育障碍：指儿童在学龄早期，同等教育条件下，出现学校技能的获得与发展障碍。多起源于认知功能缺陷，并以神经发育过程的生物学因素为基础。以男孩多见。72.1特定阅读障碍72.2特定拼写障碍72.3特定计算技能障碍72.4混合性学校技能障碍72.9其它或待分类的特定学习技能发育障碍73特定运动技能发育障碍：指运动技能发育的明显迟缓。74混合性特定发育障碍：上述语言（71）、学习（72）、运动技能（73）混合存在的状态CCMD-3有关儿童的分类75广泛性发育障碍：指一组起病于婴幼儿期的全面性精神发育障碍，主要为人际交往和沟通模式的异常，如言语和非言语交流障碍，兴趣与活动内容局限、刻板、重复。症状常在5岁以内已很明显，以后可有缓慢的改善75.1儿童孤独症75.2不典型孤独症75.3Rett综合征75.4童年瓦解性精神障碍（Heller综合征）75.5Asperger综合征75.9其它或待分类的广泛性发育障碍CCMD-3有关儿童的分类8童年和少年期的多动障碍、品行障碍和情绪障碍80多动障碍80.1注意缺陷与多动障碍（儿童多动症）80.2多动症合并品行障碍80.9其它或待分类的多动障碍CCMD-3有关儿童的分类81品行障碍：指反复而持久的反社会性、攻击性或对立性品行。当发展到极端时，这