人工肱骨头置换术

人工肱骨头置换术人工肱骨头置换术适用于：1.肱骨近端粉碎骨折巩固近端粉碎骨折难以复位，由于血液供应中断，一些游离骨块将坏死，需行人工肱骨头置换，包括：肱骨近端“四块型”骨折，有移位或脱位者；肱骨近端压缩性骨折，关节面塌陷40%以上；肱骨头劈裂。2.骨关节炎对于骨关节炎选择人工肱骨头置换还是全肩关节置换仍存争议，各有优缺点。临床研究表明当肩胛盂仍呈同心圆，而无前方或后方的破坏时，人工肱骨头置换术能获得成功，而当肩胛盂扁平并已破坏，肱骨头向后半脱位时，人工肱骨头置换术结果不理想。3.肩袖撕裂关节病虽然对不可修复性肩袖撕裂患者行全肩关节置换术后疼痛缓解明显，功能和运动改善显著，但长期随访研究显示肩胛盂假体松动与不可修复性肩袖撕裂有关。而人工肱骨头置换术能使约75%的盂肱关节炎伴严重肩袖功能不全的患者显著缓解疼痛，也使运动功能和肌力获得一定的改善。目前一致认为，对肩胛盂骨质不良、不可修复性肩袖撕裂和肱骨头缺血性坏死而肩胛盂关节面正常的患者应行人工肱骨头置换术。限制性假体容易发生松动和折断，目前已极少采用，只在挽救性手术中偶尔应用。半限制性假体由2～3部分组成，由金属对高分子聚乙烯材料构成关节，其关节可通过锁针或咬合匹配装置连接，半限制性铰链假体有内在的外翻和内翻松弛度，有利于分散外力，如Goonrad-Morrey假体。非限制性假体通常由两部分组成，金属假体和高密度聚乙烯假体，两部分间一般不需要连接，如头-髁型（Ewald），这种假体力图模仿肘关节的正常解剖关系，如果肘关节有骨缺损或关节囊韧带结构广泛破坏，通常不能应用。目前还没有肘关节植入成形术统一的疗效评价标准，Morrey等采用3项指标，即X线影像表现、疼痛的程度和关节活动度评价肘关节术后功能，将手术疗效分为好、中、差3个等级（表3.16.4.2-1）。近年来半限制性人工肘关节置换形术的平均疗效满意率可达90%。非限制性“表面关节置换”术总的疗效满意率约为85%。因此，如果病例选择合适，手术方法正确，90%的患者可获得满意疗效。禁忌症1.全身多发损伤，有生命危险者。2.近期或急性感染。3.神经病性关节病。4.肩袖和三角肌功能均丧失。术前准备1.术前摄对侧肩关节X线片，确定假体型号。2.如果是骨折，由于局部疼痛，麻醉前难以进行完善的皮肤准备。在等待手术期间，可在病人腋下放一浸有杀菌剂的小垫，以减少局部细菌并防止皮肤糜烂。麻醉后再备皮。3.术前静脉应用抗生素。麻醉和体位手术可在全身麻醉或斜角肌间沟阻滞麻醉下进行。手术床头升起30°～40°，病人呈半坐位，患侧肩部垫高，患侧上肢用无菌巾包裹。手术步骤1.以肱骨近端骨行人工肱骨头置换为例。切口自喙突起，沿胸大肌-三角肌间隙，长15cm。保护好头静脉。2.肩外展70°～90°，向上、向外牵开三角肌，显露大、小结节，肱骨头及盂肱关节。如显露不充分，可将三角肌自锁骨端剥离，但要带足够的骨膜或骨块，以便重建。3.找到作为大、小结节之间及肩袖间隙标志的肱二头肌腱长头，将肩胛下肌及小结节牵向内侧。清理关节腔内的积血及骨块。4.用持骨器将移位在后方的大结节拉向前方，沿岗上肌与肩胛下肌间隙切开。如肱二头肌腱完好，将其牵向外侧；如已断裂或部分断裂，可将其自止点切断。5.根据肱骨近端的条件选择人工肱骨头。如果大、小结节没有粉碎，NeerⅠ型、Ⅱ型人工肱骨头均可选用（图3.16.4.2-4）。如果大、小结节粉碎型骨折，则最好使用NeerⅡ型人工肱骨头，因其具有不同颈长（22mm、15mm），有助于恢复肱骨的解剖长度。将选择好的人工肱骨头插入肱骨近端髓腔12～15cm。尽可能选择柄径较大的假体，以增加牢固性。6.在大、小结节的骨-腱结合部钻孔，穿入钢丝。试将大、小结节复位于人工肱骨头的围领下方（图3.16.4.2-5）。检查肩袖的张力，如张力过大或复位困难，可将假体进一步向髓腔内打入，或换用颈长15mm的NeerⅡ型肱骨头。确认大、小结节复位满意后，以肱骨内、外髁为参照，人工肱骨头后倾35°～40°位插入，并锤牢使其与肱骨距接触。如果假体柄径选择合适，可不必使用骨水泥。将人工肱骨头复位。7.将大、小结节复位于人工肱骨头围领下方，钢丝穿过假体颈部的孔，旋紧，尾端埋入骨孔内。缝合冈上肌、肩胛下肌间隙（图3.16.4.2-6）。如肱二头肌长腱已切断，将其重建于肱二头肌间沟。冲洗切口，安放负压引流管。修复剥离的三角肌止点，逐层缝合切口。术中注意要点1.三角肌对术后早期功能练习及恢复功能极重要，术中尽可能不剥离其止点，如需剥离，也应带有骨块，以保证修复的可靠性。2.保护并修复肩袖结构。冈上肌有时妨碍手术，但切不可切断。3.保持大、小结节骨块的完整，以备穿钢丝。在适当张力下，尽可能将大、小结节解剖复位。大结节上缘不能高于肱骨头假体，以防撞击。4.人工肱骨头要后倾位植入。5.术中应用抗生素，彻底冲洗关节腔，避免有碎骨块等残留。术后处理1.患肢绷带固定于胸壁4～5d。2.静脉应用抗生素。视引流量多少，3d内拔除负压引流管。3.在假体安放满意、骨折固定牢固及肩袖修复可靠的前提下，术后2～3d开始被动、轻柔的前屈、外展活动。10d后，根据疼痛耐受情况，可进行摆动活动及进一步的功能康复。并发症人工肱骨头置换术后，很少发生假体本身的并发症，如松动，折断等。主要并发症有：1.感染在严格无菌操作，术前、术中、术后应用抗生素，建立层流手术室等措施后，手术后感染已大为减少。2.脱位与半脱位脱位多可闭合复位。半脱位可将其固定于Dugas征体位2周。