冠心病分层诊断与处理

冠心病分层诊断与处理沧州市中心医院元柏民•冠心病发病机理•冠心病分型•急性心肌梗死诊断标准•冠心病药物选择•慢性稳定行冠心病中药治疗上述过程导致：SMC从血管中层向内膜下转移并增殖;SMC、巨噬细胞吞入脂质和脂蛋白,转变为泡沫细胞;SMC合成可使脂蛋白沉积的胶原蛋白、弹性蛋白、葡糖胺聚糖及其他组织连接成分;过氧化损伤增强了富胆固醇酯(CE)和富甘油三酯(TG)的致As能力。内皮功能失调•卒中•TIA•心肌梗死•心绞痛•高血压•肾衰•周围动脉病SMC：血管平滑肌细胞动脉粥样硬化形成和发展机制一、冠心病发病机理心、脑、肾、四肢动脉共病（共因、共治、共防）•心肾共病•心脑肾共治•心脑肾共防血栓形成——心脑血管事件共同发病基础UANSTEMISTEMI斑块崩解、破裂及侵蚀血栓形成急性冠脉综合征的病理基础:血栓形成二、冠心病新分型急性冠脉综合征（ACS）•ST段抬高急性心梗•非ST段抬高急性心梗•不稳定型心绞痛（UA）初发型心绞痛恶化型心绞痛静息心绞痛慢性稳定型冠心病CAD•无症状型冠心病（隐匿型）•稳定型心绞痛•缺血型心肌病心脏增大心力衰竭心律失常冠状动脉病理改变与分型CAD冠脉粥样硬化稳定型斑块1/3可出现易损斑块1/3可发展为ACSACS冠脉粥样硬化不稳定型斑块继发冠脉内血栓形成白血栓红血栓非完全闭塞几乎完全/完全闭塞完全闭塞UANSTEAMISTEAMISTEAMI：前降支近段完全闭塞STEAMI：右冠脉中段100%闭塞NSTEAMI：前降支近段95%狭窄UA：前降支中段第一对角支95%狭窄欧州心脏病学会（ESC）美国心脏学会（AHA）美国心脏病学会（ACC）世界心脏联盟（WHF）三、全球急性心肌梗死诊断标准(2007年10月)第1项：肌钙蛋白升高:伴下列一项1、心肌缺血症状2、新出现ST-T改变/新左束支传导阻滞3、病理性Q波4、新出现节段性室壁运动异常影像学证据第2项：突发心源性死亡第3项：PCI围术期第4项：CABG相关心梗第5项：急性心梗的病理证据AMI心肌坏死标志物心肌坏死后细胞膜破坏，细胞内大分子物质弥散入血，在外周血中可检测发现。心肌特异性，心肌损伤后快速释放入血，在血中持续一定时间窗，简便、低廉肌酸激酶同工酶（CK-MB）肌红蛋白（MB）肌钙蛋白（cTn）AMI三种标志物CK－MBＭBcTn出现时间6小时1-2小时（最早）2-4小时持续时间6-36小时2-24小时（最佳）4小时-2周敏感性低高最高（4-6小时100%）特异性较高差高心肌坏死量1.0（+）正相关再灌注损伤价值大早期除外心梗价值大四、冠心病处理原则处理STEAMINSTEAMIUACAD溶栓溶栓否否否PCI直接PCI高危早期PCI中低危延迟择期选择性PCI/CABG低分子肝素给给给否抗血小板三联三联/二联二联阿斯匹林他汀类药强化降脂强化降脂强化降脂全面调脂β-受体阻滞剂静注+口服静注+口服口服口服STEAMI溶栓治疗•3小时；最佳时间窗•12小时；ST抬高（胸导0.2mv；肢导0.1mv）；新LBBB•12-24小时：持续缺血症状ST段仍然显著抬高•合并心源性休克：无条件PCI/CABG•右室心梗+低血压：无条件PCI，可考虑溶栓STEAMIPCI治疗•12小时：直接PCI•12-24小时：有下列之一，直接PCI持续缺血表现、血流动力学不稳•12小时：下列情况，非直接PCI无缺血症状、心流动务变稳定•心源性休克：75岁、心梗36小进、休克18小时（75岁考虑）•转运直接PCI溶栓禁忌症；转运+PCI90分钟转运1小时；发病3小时75g血流动力学不稳NSTEAMI介入策略1、早期：介入优于保守；高危获益更大2、极高危：急诊（2小时）CAG/PCI3、高危：早期（24小时）CAG，选择血运重建4、低危：延迟（72小时）CAG，再选择血运重建5、最佳个体化治疗方案：疾病风险、病情进展入院时间、家属意愿技术条件等。五、冠心病药物选择1、改善预后药物•阿斯匹林ACEI/ARB•β-受体阻滞剂中药•调脂治疗控制血糖2、减轻症状药物•β-受体阻滞剂：劳力型心绞痛•硝酸脂类：减轻心绞痛（无心绞痛不应用）•钙拮抗剂：变异心绞痛（地尔硫卓）•钾通道开放剂：尼可地尔•中药：（一）临床常用抗栓药物抗栓治疗抗血小板治疗药物抗凝治疗药物阿司匹林氯吡格雷GPⅡb/Ⅲa拮抗剂西洛他唑普通肝素（UFH）低分子肝素（LMWH）直接凝血酶抑制剂（DTI）维生素k拮抗剂抗血小板抗凝纤溶血小板黏附激活、聚集血细胞凝血瀑布激活血栓纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白交联纤维蛋白降解纤溶酶动脉粥样硬化斑块破裂－－＋1、抗血小板是抗栓最重要之一主要抗血小板治疗药物GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羟色胺肾上腺素PAF凝血酶ADPTXA2胶原纤维蛋白原GPIIb/IIIa拮抗剂氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列环素潘生丁摄取肠溶阿斯匹林•50mg有抑制血小板聚集作用•75-150mg/d：最佳治疗剂量•ACS治疗量：首次负荷量300mg•二级预防：100-150mg/d•一级预防：75-100mg/d•亚健康预防：50－70ｍｇ/ｄ（女性＞４５岁）氯吡格雷（ADP受体拮抗剂）•STEAMI：（75岁可不给首次负荷量）溶栓/非溶栓：首次负荷量300mg直接PCI：首次负荷量300-600mg维持量：75mg/d30天至一年•NSTEACS：首次负荷量300mg维持量：75mg/d30天至1年•UN：治疗/维持量75mg/d30天西洛他唑（磷酸二酯酶III阻断剂）•扩张动脉、抑制血管平滑肌细胞增殖•预防PCI术后再狭窄•降低TG•ACS围PCI期：抗血小板新三联：西+氯+阿•多发大动脉硬化•维持量：100mg/d替罗非斑（GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂）•STEAMI：中高危、cTn显著升高直接PCI：三联抗血小板（阿、氯、替）溶栓不联合替罗非斑•NSTEAMI合并糖尿病•PCI围术期：冠脉内多量新鲜血栓•替罗非斑：应在肝素抗凝下应用•用量：首次10mg/kg静点，维持0.15ug/kg.min36小时2、低分子肝素•NSEACS（2004synrgy、2009ACC/AHA）高危NSTEACS早期介入，低分子肝素替代普通肝素UA/NSTEACS介入前，低分子/普通•STEAMI：直接/择期PCI：低分子抗凝佳、出血低。•肝素诱导血小板减少症（HIT）普通肝素1%;低分子肝素0.1%。•ACS围PCI术：首次静推依诺肝素30mg，后皮下注射维持低分子肝素化：8h：可直接PCI8h：静推30mg再PCI（二）冠心病的调脂治疗调脂治疗发展五阶段第一阶段：降低胆固醇第二阶段：ACS强化降脂第三阶段：全面适度降脂第四阶段：分层调脂治疗第五阶段：稳定/消退斑块、逆转动脉硬化1、强化他汀治疗更多获益•LDL-C每降低1mmol/L主要血管事件降低21%卒中危险降低16%•LDL-C＜100mg/dl心血管事件降低22%卒中降低25%强化他汀LDL-C治疗目标•高危：LDL-C100mg/dl•极高危：LDL-C70mg/dl（ATPIII）80mg/dl（中国指南)•合并冠心病/缺血性脑卒中/TIA:LDL-C100mg/dl•卒中+多危险因素LDL-C70mg/dlACS强化他汀降脂方法（序贯疗法）•ACS入院立即：阿托伐他汀80mg•直接PCI/择期PCI术前：阿托伐他汀40mg•住院和出院30天：阿托伐他汀40mg/日•二级预防：阿托伐他汀20mg/日2、全面适度调脂（2011ESC）•LDL-C：高危：2.5mmol/L极高危：2.0mmol/L•TG：1.7mmol/L•HDL-C：男1.0mmol/L女1.2mmol/L•非HDL-C：2.5mmol/L3、调脂药物选择•降LDL-C：首选他汀、他汀+依折麦布•降TG：轻高（1.7-2.25mmol/L）LDL-C达标（他汀）中高（2.26-5.63mmol/L）LDL-C达标+贝特/烟酸极高（5.65mmol/L）首选贝特+他汀•升HDL-C：低HDL-C+高LDL-C：先LDL-C达标（他汀）若HDL-C仍低（+贝特）低HDL-C+LDL-C达标：烟酸/贝特4、慢性冠心病调脂治疗（二级预防）•血脂：全面达标LDL-C2.6mmol/LHDL-C1.04mmol/LTG1.7mmol/L•稳定冠脉内斑块（非单纯血脂观念）稳定斑块体积不进展/缩小减少易损/不稳定性斑块发生降低急性冠脉事件，显著改善预后•逆转动脉粥样硬化•2010年SFDA：他汀治疗冠心病新适应症5、冠心病一级预防调脂达标•控制危险因素：吸烟、肥胖、高血压、高血糖、高尿酸•血脂达标：全面调脂LDL-C：3.12mmol/LTG：1.7mmol/L（150mg/dl）HDL-C：1.04mmol/L(40mg/dl)•逆转动脉粥样硬化：瑞舒伐他汀10mg/d•降低冠心病发生率“他汀”的研发之路阿托伐他汀辛伐他汀氟伐他汀洛伐他汀西立伐他汀瑞舒伐他汀1991198719932000199619972003普伐他汀BMY阿昔莫司（烟酸衍生物）•抑制脂肪组织分解，减少游离脂肪酸；•降低TG在肝中合成；•抑制LDL-C和VLDL-C的合成；•减少HDL-C的分解。•适应症：高TG血症（IV型）高TG+高TC血症（IIｂ型）低HDL-C血症•用量：0.252-3次/日依折麦布（胆固醇吸收抑制剂）•阻止胆固醇吸收进入肝脏;•增加胆固醇从血液中清除；•依折麦布10mg：减少54%胆固醇吸收，降低血胆固醇20.4%；•依折麦布+他汀类进一步降低LDL-C。•用量：10mg1次/日（三）β-受体阻滞剂药理作用•三负作用：降低心肌耗氧量负性变时：减慢心率负性变力：降低心肌收缩力、降低血压负性变传导：延迟传导•拮抗神经体液因子过度激活拮抗交感神经（SNS）过度激活抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）抑制儿茶酚胺：（核心机制）•保护心脏抗心绞痛治疗急性心肌梗死、缩小梗死面积降低恶性心律失常β-受体阻滞剂药物特性β１选择脂溶性内在拟交感醋丁洛尔＋＋＋阿替洛尔＋＋－－比索洛尔＋＋＋＋（水＋脂）－卡维地洛－＋＋＋－美托洛尔＋＋＋＋－普萘洛尔－＋＋＋－常用β－受体阻滞剂临床靶剂量药物剂量mg/d半衰期hr次数/天氨酰心安50-1006-93美托洛尔50-3003-42比索洛尔5.0-1010-111卡维地洛12.5-507-102索他洛尔160-3207-181-2心得安80-3203-61-2急性心梗的治疗（CCSII：美托洛尔）•初始量:静注：5mg-5mg-5mg（隔2-5分）（心率60次/分，收缩压100min停）•持续给药：完成静注15mg，血流动力学稳定口服：50mg,最大（200mg/日）•维持量：100mg2次/日200mg缓释片1次/日β-受体阻滞抗心绞痛治疗•适应症：慢性劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛混合型心绞痛（基础劳力型）•初始量：美托洛尔100mg/d比索洛尔：2.5-5mg/d•治疗量：美托洛尔200-300mg/d比索洛尔：5-10mg/d•判定指标：静息心率：50-60次/分中等运动：心率增20次/分（四）硝酸脂类药物•作用：舒张冠脉、解除痉挛、促进侧支循环舒张静脉，减少回心血量，降低前负荷舒张小动脉、降血压、降室壁张力、减少O2耗量•剂型：速效类中效类长效类•防止耐药物小剂量开始，最小有效量维持，间隙给药•联合用药：卡托普利、β-受体阻滞剂，ARB尼可地尔（双重KATP通道开放剂）•扩张冠脉（大/小/微），增加冠脉血流量；•解除冠脉痉挛•降低前/后负荷；•硝酸脂+尼可地尔：加强抗缺血发作；•治疗各种心绞痛，改善预后。自发型心绞痛（变异型心绞痛）微血管性心绞痛劳力型心绞痛不稳定性心绞痛（五）中药对慢性稳定型冠心病治疗作用•改善症状：快速缓解心绞痛、减少发作•多效作用：稳定斑块、抑制斑块内炎症改善血管内皮功能，对易损血管强化保护促进心肌微血管新生和侧支循环建立协同抗血小板聚集、调