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个人工伤申请申请人：XXX性别：X出生年月日：XXXX年X月X日工作单位：XXXX工作岗位：XX联系电话：XXXX家庭地址：XXXX事故经过：XXXXXX经XXXX医院初步诊断为：XXXX（1，2，3条的列举）根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次工伤事故进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。此致申请人：XXXXXXX年X月X日
