人工髋关节置换手术相关知识

人工髋关节置换手术相关知识一、全髋关节置换的手术指征•传统认识：年龄一般60岁以上，髋关节疼痛，非手术疗法不能有效缓解。•目的：主要为减轻病人疼痛，其次为改善髋关节功能。一、全髋关节置换的手术指征•主要适用疾病：•关节炎类风湿少年型类风湿（Still病）强直性脊柱炎退行性关节病（骨性关节炎、肥大性关节炎）一、全髋关节置换的手术适用症继发性先天性髋脱位/发育不良扁平髋（Legg-Perthes病）Peget病创伤性髋关节脱位髋臼骨折血友病一、全髋关节置换的手术适用症•缺血性坏死骨折后或脱位后股骨头固骺滑移血红蛋白病（镰刀细胞病）肾病性激素性酒精性沉箱病（Caissondisease）狼疮家族性脾性贫血累及股骨头的股骨颈和粗隆骨折不愈合一、全髋关节置换的手术适用症•化脓性关节炎或骨髓炎后遗症血源性术后•结核•累及股骨近段或髋臼的骨肿瘤。一、全髋关节置换的手术适用症•先天性半脱位或脱位•髋关节融合或假关节•重建术失败截骨术髋臼成形术股骨头置换术•股骨颈骨折或陈旧性股骨颈骨折：年龄大于65岁的GardenⅡ以上骨折。二、禁忌症1、患者有全身性疾病不能耐受时。2、髋关节或其他任何部位有活动性感染。3、其他可能显著增加后遗症发生率或死亡率的不稳定疾病。三、术前评估1、确定疼痛的程度是否需要行这类手术。2、判断病人的预计寿命是否适合。3、判断病人的全身情况是否能够耐受大手术。4、全面的内科检查：心功能检查、肺功能检查、肝肾功能检查。5、实验室检查。三、术前评估6、专科查体：脊柱检查、双侧上下肢检查、切口部位有无炎症或瘢疤、外展肌力量、比较下肢长度。注意：记录髋关节的畸形情况。髋关节内收挛缩可引起肢体明显短缩，髋关节外展挛缩可引起肢体明显延长。髋关节固定性屈曲挛缩可引起腰椎前凸，从而加重下腰痛症状。髋膝关节同时有关节炎，先行髋关节手术，髋关节置换术后可改变膝关节的力线及力学。另外，髋关节强直时，膝关节置换术操作也更难，且术后恢复受限制。三、术前评估7、评分：对髋关节的功能进行评分。三、术前评估8、影像学评估：包括股骨近端的骨盆前后位片及髋关节和股骨近端侧位X线片。阅读骨盆X线片时应特别注意其骨质是否足以固定髋臼假体，估计需要磨削多少骨质，是否需要植骨，髋臼内陷或骨赘形成是否会使术中髋关节脱位困难。对于先天性髋关节脱位的病人，需要仔细评估骨盆骨质的量能否充分固定髋臼假体。对于陈旧性骨折脱位者除拍常规前后位髋关节X线片外，因髋臼后壁可能有明显的骨缺损，还应加摄闭孔位和髂骨斜位片。CT扫描对髋臼评估也有帮助。髋臼缺损可能需行结构性骨移植。如果需要，也应拍脊柱和膝关节X线片。四、全髋关节假体的选择（一）股骨假体•目标是获得生物力学上固定牢固、稳定的髋关节，注意保留适当的颈长和偏距。•按固定类型分类：骨水泥固定型多孔表面无骨水泥固定型紧压配合无骨水泥固定型四、全髋关节假体的选择（二）髋臼假体•髋臼假体可分为骨水泥型和非骨水泥型。五、病人的术前准备•有手术指征不等于就可以手术，由于人工髋关节置换术的病人大部分为高龄患者，常合并有多种器官功能减退或病变，而人工髋关节置换手术创伤较大。一旦术中不能平稳渡过，后果不堪设想。因此，术前应对病人进行严格全面检查，以排除身体重要脏器、系统疾患。五、病人的术前准备•身体重要器官的安全标准如下：（1）心功能：①心肌梗死，病情稳定至少超过3个月；②心功能衰竭者，病情稳定至少超过6个月；③无严重心率失常，心律失常少于6次／分；④平时可步行上楼。（２）肺功能：①无哮喘、气促、咳嗽；②屏气时间大于30sec；③动脉血血气PO2〉60mmHg,PCO2〈45mmHg,FVTi〈70%。五、病人的术前准备（３）肝功能：无黄疸，转氨酶不超过正常值的一倍。（４）肾功能：尿量〉１０ml/Kg/hr,BUN〈80ml/ml,Cr在正常范围，尿蛋白〈++。（５）高血压：血压〈１６０/９０mmHg，有高血压时需用药物控制在此范围内。（６）糖尿病：空腹血糖〈１０mol/ml。（７）有脑缺血、脑梗死时，病情稳定至少超过6个月。六、骨水泥固定技术（一）第一代骨水泥固定技术：特点：1、手工搅拌骨水泥。2、不重视股骨髓腔的处理。3、股骨髓腔没有填塞。4、用手指将成团骨水泥放入股骨髓腔内。六、骨水泥固定技术（二）第二代骨水泥固定技术：特点：1、骨水泥的调制仍用手工搅拌。2、重视股骨髓腔冲洗，采用加压脉冲冲洗法，去除髓腔内碎屑及血液。3、髓腔用纱布吸尽血液及液体。4、股骨髓腔假体柄远端2cm用髓腔塞子，保证骨水泥的加压注入。六、骨水泥固定技术（三）第三代骨水泥固定技术：特点：1、骨水泥搅拌采用最新的真空法和离心技术，以减少空气进入骨水泥的比率，这些空气微泡会减弱骨水泥强度。2、继续采用采用加压脉冲冲洗法，去除碎屑和减少髓腔内出血。3、继续使用远端骨水泥塞。六、骨水泥固定技术4、骨水泥枪远端有加压垫，堵塞股骨髓腔近端，防止骨水泥加压时很快从近端溢出，保证加压的成功。5、股骨假体柄远端有预制的中置装置，使假体柄在股骨髓腔内处于中立位置，保障假体处于中立置入。骨水泥套均匀、完整。七、髋关节置换术并发症术中：（一）神经损伤1、坐骨神经损伤2、股神经损伤（二）血管损伤1、血管破裂2、血栓形成3、假性动脉瘤4、动静脉瘘七、髋关节置换术并发症术中：（三）心脑血管意外（四）骨水泥副反应（五）静脉栓塞和脂肪栓塞（六）股骨干劈裂和骨折（七）髋臼磨穿七、髋关节置换术并发症•术后（一）感染（二）下肢深静脉血栓形成（三）心脑血管意外（四）早期不稳定和脱位（五）假体周围骨折（六）大腿疼痛及髋关节不适（七）异位骨化（八）假体无菌性生动（九）关节功能障碍跛行八、人工髋关节置换术后功能康复•THR术后功能康复的目的在于促进患者恢复体力，增加肌力，增大关节活动度，恢复日常生活动作的协调性。•术后当天麻醉恢复过程中，应将髋关节至于轻度外展位，双膝间置枕，防止髋关节内收内旋。八、人工髋关节置换术后功能康复术后1-2天，拔出引流管，可以进行床上适当的锻炼和活动。具体方法如下：1、鼓励患者进行深呼吸、咳嗽，预防肺部感染。2、踝关节主动屈伸练习，重复15-20次/组，每日6-10次。3、股四头肌、臀肌等长收缩，重复15-20次/组，每日6-10次。八、人工髋关节置换术后功能康复•术后3-6天，可在床上进行患髋的屈伸锻炼或在辅助下下床锻炼。•术后7-14天，可练习行走，或上下楼梯运动，上下楼梯应遵循“上用健肢，下用患肢”的原则。八、人工髋关节置换术后功能康复•术后康复计划的制定必须遵循个体化、渐进性、全面性三大原则。医生应告知患者应该注意以下几点：•1术后早期不提倡进行直腿抬高锻炼，此项锻炼会对股骨假体施加不必要的旋转应力，且会引起腹股沟疼痛。•2术后6-8周内，患者日常生活以躺、站或行走为主，坐的时间每次不应超过30分钟，每天可坐4-5次，但应避免坐过低的椅子或沙发，避免交叉腿。避免蹲着上厕所，应使用座便器，尽量不要侧卧，如果需要，可于健侧卧位，双膝间夹枕。•3尽量使用双拐，只有在疼痛、跛行消失后，才可扶单拐或弃杖行走。九、Harris髋关节评分表1、疼痛44项目分值无44偶然疼痛，活动不受影响40轻度疼痛，日常活动不受影响；过量活动后30有中度疼痛，偶服阿司匹林中度疼痛，可以忍受，不影响日常行走，一20些活动受限，偶服用比阿司匹林强的止痛药重度疼痛，能行走，活动严重受限，时常服用10比阿司匹林强的止痛药病废，因疼痛被迫卧床，卧床仍剧痛02、功能471、步态331)跛行项目分值无11轻度8中度5重度02、功能471、步态332)助行装置项目分值不用11长距离行走需单手杖7大多数时间用单手杖5单拐杖32个手杖22个拐杖0不能行走02、功能471、步态333)行走距离项目分值不受限制116个街区（1000m）82-3个街区（500m）5室内活动2卧床或坐椅子02、功能472、日常活动1)上楼梯的能力项目分值一步一阶，不需扶手4一步一阶，需要扶楼梯2上下楼需要辅助1不能上楼02、功能472、日常活动2)穿鞋袜系鞋带项目分值容易4困难2不能02、功能472、日常活动3)坐椅子项目分值能舒服地在任何椅子上坐1小时5能舒服地在高椅子上坐半小时3在任何椅子上坐都不舒服02、功能472、日常活动4)使用公共交通工具项目分值能使用公共交通工具1不能使用公共交通工具03、畸形项目分值固定屈曲畸形＜30°1固定内收畸形＜10°1固定内旋畸形〈10°1肢体缩短＜3.2cm14、关节活动度项目分值屈曲＞90°1内收＞15°1外展＞15°1伸直外旋＞30°1伸直内旋＞15°1疗效判定标准•满分100•优90-100•良80-89•中70-79•差70分以下