冠心病超声诊断进展与评价

冠心病超声诊断进展与评价天津市第三医院任焕忠目前，随着科学技术的进步，许多新的技术不断出现，使超声对冠心病的诊断日趋成熟，现只对冠心病超声诊断进展与评价提出一些个人看法，仅供同道参考。一、检测室壁运动异常（ＲＷＭＡ）心肌缺血是引起节段性室壁运动异常的主要原因，冠心病又是造成心肌缺血的主要原因。通过动物实验和人体的观察均证实，冠脉阻断后，心脏损伤出现顺序是：舒张功能衰竭——收缩功能衰竭（ＲＷＭＡ）——心室充盈压上升——心电图改变——心绞痛，即ＲＷＭＡ的出现早于心电图及心绞痛。各种心肌酶在心肌梗死时的升高，也明显滞后于ＲＷＭＡ的出现，对心肌梗死诊断有特异性的肌钙蛋白，也在心肌梗死后３小时以上才升高到阳性值标准。对节段性室壁运动异常(ＲＷＭＡ)的表现常可归纳为：１.室壁运动减低、消失、反常(矛盾)运动，测量指标为运动速度、室壁位移、运动方向；２.室壁运动延迟，时间滞后；３.心肌收缩期增厚率减低、消失、负值。检查节段性室壁运动异常的超声技术种类有二维超声（２Ｄ）Ｍ型超声（Ｍ）彩色多普勒组织成像（ＤＴＩ）心肌超声造影（ＭＣＥ）等。美国超声心动图学会８９年推荐的１６段划分法应用最为广泛其临床应用价值：1.鉴别胸痛病因2.对急性心梗敏感性高，检出率约６０－８０％3.判断心肌缺血的重要依据4.判断预后其应用限制：1.假阴性：心梗心肌厚度２０％以下范围在左室周径１２％可出现假阴性。2.假阳性：冠心病邻近区、冠脉痉挛、传导阻滞、心室预激等。二、声学定量技术（ＡＱ）声学定量技术（ＡＱ）是用声学边缘检测技术分析心脏收缩舒张时容积、面积变化的定量办法。它是一种建立在背向散射基础上，用以实时并且即刻分析心脏功能的方法。AQ技术可以计算心腔面积、容积及其变化率，得到心脏的泵功能和心肌收缩力各项指标，为冠心病心脏功能提出重要依据，特别是所测舒张功能指标较普遍超声更少依赖心率变化，可信度强，重复性好。但值得注意的是ＡＱ技术往往受到图象质量、边缘勾画清晰度以及心脏摆动和仪器增益的影响。AQ技术三、彩色室壁动态技术（ＣＫ）ＣＫ是以声学定量方法为基础将心内膜位移进行彩色编码从而建立起反映室壁内膜运动的幅度及其运动时相变化。其优点：１.它不仅反映了室壁运动的空间幅度，而且反映了其时相变化，它能从空间和时间两个方面定量分析室壁运动的能力。尤其为临床冠心病的诊断、负荷超声心动图的评价以及冠状动脉介入治疗前后心肌存活性的节段均提供了客观依据。２.ＣＫ图象色彩鲜明，层次清晰，易于分辨识别。３.它能在一个心动周期中观察室壁运动的变化，并行半定量分析。前间壁心梗的CK图像下壁心梗的CK图像同样ＣＫ技术本身也存在一些缺点：诸如受二维图象质量、仪器增益、时间深度补偿以及左室腔内乳头肌、腱索、瓣膜运动的影响。四、Ｔｅｉ指数测定Ｔｅｉ指数是近年来提出并应用于临床评价心功能的一项新指标。它与既往评价心功能ＥＦ值及Ｅ／Ａ相比，优势在于能总体评价心功能，与心率、血压无相关性，不需要对心室形态进行几何假设，且测量简便，可重复性高。Ｔｅｉ指数＝（ＩＣＴ＋ＩＲＴ）／ＥＴ脉冲多普勒a测量方法脉冲多普勒b测量方法长期慢性心肌缺血及ＡＭＩ将影响心脏收缩舒张功能。正常的冠脉血流储备是基础状态的４－６倍之间，冠脉狭窄以后，冠脉血流储备显著下降。静息状态下尚可满足心脏氧耗需要，但在运动、情绪等各种增加心腔耗氧的情况下，心腔供应相对不足。长期的心肌缺血可引起心肌顿抑和心肌冬眠，甚至心肌坏死、局部纤维化，使心功能下将。Ｔｅｉ指数对预测心绞痛病人冠脉狭窄程度有重要价值，当ＩＲＴ、ＩＣＴ逐渐延长，而ＥＴ逐渐缩短时代表心脏功能下降。但Ｔｅｉ指数弱点在于无法区别是收缩功能还是舒张功能。五、应变率显象技术的应用应变率显象（ＳＲＩ）是近年来从多普勒心肌组织成像发展起来的超声心动图新技术，它可实时显示心肌的变形速率，获取不同室壁节段应变率曲线，反映室壁节段运动的方向、变形速率、时相等参数，从而达到定量分析心肌运动及功能的目的。应变率是局部心肌收缩和舒张时位移的百分率，由于它排除了心腔整体移动和周围组织牵拉对心肌运动速度的影响，能更加准确定量地评价局部的心肌的收缩和舒张功能。晚近世界范围的许多研究机构已逐步开始应用应变率显象来更好地了解局部心肌功能，并对其进行定量研究。应变率显象技术应变率显象技术其局限性：易受入射超声角度的影响；心率加快和图象质量差均使噪声增加。六、实时三维超声心动图实时三维超声心动图是心脏超声成像领域内的一项重大的技术突破，它为临床医师提供一个能无创地观察心脏解剖立体形态的新视窗。其在冠心病诊断上的应用：采用实时三维超声心动图的左室容积—时间曲线参数，能全面地反映心肌缺血时整体和局部心室容积、室壁运动及功能动态变化的情况，为心肌缺血的临床诊断与治疗提供更完整可靠的定量信息。另外采用实时三维超声心动图进行负荷试验，能同时全面地记录负荷前、负荷时、与负荷后心室壁各个部位的实时整体变化，将会提高负荷试验的敏感性和准确性。应用实时三维超声心动图观察心肌造影后缺血心肌的灌注缺损区所在部位、范围以及正常、异常灌注造影区的体积和比率，这对冠心病诊断、确定正常心肌、顿抑心肌或梗死心肌将有重要价值。实时三维超声心动图实时三维超声心动图目前实时三维超声心动图技术还存在图象失真等缺点，系统软件有待进一步开发和完善。七、血管内超声是冠心病诊断的“新金标准”血管内超声是晚近发展的一种新型超声显像技术，以导管为基础，将小型高频超声探头（直径1.6—2.2mm）安装于导管顶端，应用高频超声波来显示血管组织结构和几何形态的微细解剖信息，准确地测量血管狭窄程度，而且可以根据斑块不同声学特征判断斑块性质、观察血管壁的三层结构及血管腔的形态，了解内膜有无撕裂和夹层动脉瘤等情况，与冠脉造影r=0.93。既往冠脉造影是诊断冠心病的金标准，但冠脉造影只能显示解剖形态变化，无法了解冠脉狭窄的功能意义及斑块的结构成份、形态特征。另外，最近一组资料显示应用二维超声技术显示冠脉硬化斑块与冠脉造影对比符合率竟达到81%。以上技术有待临床医生认识和了解。展望：最近，国外出现了细胞分子影像学，其中有微超声成像系统。此技术揭示的是导致疾病的细胞和分子的异常，通过细胞分子成像可以更早地发现和确定疾病。超声具备高空间分辨率、高软组织对比、实时快速成像等特点，在分子显像技术中占有非常重要位置。高频超声可以评价循环系统包括冠脉血管中的血流和血管发生等，必然为冠心病的发生、发展、预防和治疗呈现一个全新的领域。谢谢大家!