高龄患者股骨粗隆间骨折加长柄人工股骨头置换术的临床体会

高龄患者股骨粗隆间骨折加长柄人工股骨头置换术的临床体会股骨粗隆间骨折定义股骨粗隆间骨折系指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折，多见于老年人，男性多于女性，约为1．5∶1，属于关节囊外骨折。由于股骨粗隆部位的血液供应丰富，很少发生骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。治疗以非手术疗法为主。凡伤后髋内翻越严重，骨折越不稳定，反之，原始髋内翻越轻或无内翻者，骨折越趋稳定。因此，骨折的稳定性似与骨折走向方向无关。股骨粗隆间骨折一、以非手术疗法为主，应纠正下肢短缩，外旋和髋内翻畸形。主要为牵引疗法，适用于所有类型的粗隆间骨折。但高龄患者长期卧床易出现多种并发症如肺部感染、尿路感染、褥疮及下肢深静脉血栓形成等，增加死亡风险。治疗方法治疗方法二、手术疗法：近年来多主张用内固定疗法，特别对年龄较高，不能耐受长期卧床的病人更为适用。包括以下几种内固定方法：1.Gamma钉固定90年代初，一些国家采用Gamma钉，即一根带锁髓内针，斜穿一根通过股骨头颈部粗螺丝钉，因主钉通过髓腔，从生物力学分析，力线离股骨头中心近，因此Gamma钉股骨内侧可承受较大应力，可达到早期下地负重的目的。2.钉板类内固定本方法适用于成人各种类型骨折，常用的内固定有DHS(动力性髋螺钉)和Charnley滑动加压钉等。3.加长柄人工股骨头置换术。等等。股骨粗隆间骨折相关背景过去认为AO130度角钢板适合治疗成人的各种类型的粗隆间骨折，对高龄或仍处于代偿期的心脑肺疾病不能长期卧床患者尤为适用，甚至比Richard钉治疗粗隆间骨折更有优势，但随着DHS、PFN、PFNA和人工关节置换术等多种内固定方法的出现，治疗粗隆间骨折，尤其是有骨质疏松、并粗隆间粉碎性骨折的老龄患者就有了更多更好的选择，纵使国外早在20世纪70年代就已开始应用人工股骨头置换技术治疗老年人不稳定的股骨粗隆间骨折,并取得较满意的疗效，但在我国至今尚有争议。笔者在2006年11月至2010年11月期间，以加长柄人工股骨头置换术治疗48例老年EvansIII、IV、V型粗隆间骨折患者，在早期下地负重、迅速恢复髋关节功能到伤前水平及减少坠积性肺炎等并发症等方面，均取得了良好效果。疗效满意。所用的假体均为北京春丽公司的骨水泥型加长柄股骨头假体，手术均采用连续硬膜外麻醉，采用髋后外侧Moore入路，侧卧位，患侧向上，沿臀大肌方向，分开臀中肌及阔筋膜张肌，将患肢逐渐内收、内旋，显露股骨大、小转子及髋关节囊,将关节囊作T形切开,这时可清楚显露股骨颈及股骨头。保留股骨距1cm截骨，截骨后将股骨头取出。保留大粗隆、小粗隆等大的骨折块，尤其注意保护大粗隆与股骨上端之间相连的筋膜纤维，以便将大粗隆解剖复位，在内旋股骨时，可用骨钩拉住大粗隆同股骨干一起旋转，而不要切断大粗隆与股骨上端之间相连的筋膜纤维，使其分开。扩髓时采用较小的扩钻，避免使用暴力，尽可能不损伤骨皮质，去除干净髓腔内物，并将最后扩髓尺寸的髓腔锉插人骨髓腔，并以此为支撑分别整复大小粗隆及粗隆部前后部骨折块，在骨块上钻孔，穿阿斯莱线反复捆扎拉紧固定,然后移去髓腔锉，按标准骨水泥型假体置换植入假体，本组全部使用骨水泥型双极头加长柄假体。待骨水泥硬化后，测试关节活动度及稳定情况，满意后，则缝合切口，放置引流球持续负压吸引。手术方法去枕平卧、禁饮食6h，低流量吸氧、心电监护、血氧饱和度、血压监测6h，q2h记录，基础疾病较多，体质较差的患者给予中心静脉压监测，患肢以软枕抬高，置于外展中立位，根据术中出血情况决定是否马上急复血常规、急诊生化，术后第二天早晨常规急复血常规、急诊生化，根据情况给予输血、补液支持等处理，预防性抗生素3天及低分子肝素钙抗凝预防深静脉栓塞治疗1周。所有患者术后第二天开始患肢CPM锻炼。术后3天开始床边做起，第4天开始扶助行器半负重行走。术后处理全部患者均获得超过半年的随访时间。手术后1周即获得Harris评分有明显上升，术后1月就已经髋关节的功能已经非常令人满意，绝大多数患者满意的程度最起码能维持半年。本组观察中，有1例在术后1月内因内科疾病死亡，1例在术后3月内因再次摔伤致假体松动。结果病例资料：焦娇，女，77岁,因跌倒致伤左髋部疼痛活动受限6小时入院。入院体查：左髋瘀肿、压痛，活动受限，左下肢屈髋屈膝内收畸型。骨盆正位片示左股骨粗隆间完全性骨折。典型病例一术前术后CR照片典型病例二病例资料：刘丽容，女，87岁，因跌倒致伤右髋部疼痛、活动受限5小时入院。入院体查：右髋部稍肿胀，右股骨大转子处压痛明显，右髋关节活动受限，右下肢外旋畸形，较对侧短缩约2cm，右下肢轴向叩击痛（+），各足趾感觉、活动、血运良好。骨盆正位片示右股骨粗隆间完全性粉碎性骨折。术前术后CR照片在过去的10年DHS等滑动髋螺钉系统在治疗稳定型股骨粗隆间的骨折中已成为标准方法,甚至用于治疗EvansIII型以上非稳定的粗隆间骨折，但高龄不稳定型骨折患者DHS不应首选，尤其是在逆股骨粗隆间骨折中骨折线往往会和股骨颈的走行相一致的,这样当负重时其纵向压力会对外侧钢板产生向外的剪力,这一剪力长时间的作用会使钢板折断。同时这一剪力还有将股骨颈内动力螺钉向外拉的作用,这样会使整个固定系统瓦解松动。这是应用DHS治疗逆股骨粗隆间骨折的一大缺点。分析讨论高龄患者普遍伴有不同程度的骨质疏松，甚至大部分出现股骨头呈空心改变，小粗隆广泛缺损，若单纯依靠内固定，恐怕远期有钢板断裂、螺钉松动的风险。以DHS为代表的髓外固定并不能获得良好的复位效果和远期疗效，手术整复的难度大，软组织损伤较重，手术创伤大，而且手术时间及麻醉时间较长，风险也就相应地增加了。分析讨论从力学角度分析，患者在负重后,应力传导至髓内钉远端,集中于远端主钉尾部及锁钉与主钉的交界处，在长期应力下易产生该部位的骨折。同时,股骨远端侧方皮质钻孔将显著减弱局部骨质强度。这些因素都增加了术后股骨干骨折的发生率。因为股骨粗隆间骨折位置较股骨颈位置低，若使用标准股骨柄，插入的股骨柄相对较短，影响了稳定性，长柄股骨柄假体通过股骨狭部，使股骨距承受的压应力几乎为零,有效克服了粗隆部因骨质粉碎、局部缺乏支撑点的力学缺陷。分析讨论高龄患者股骨粗隆间骨折即使行髋部骨质重建，其骨骼内部也存在不同程度的骨质缺损，骨水泥能够提供即刻的机械稳定，使人工假体与股骨完全适应并融为一体，并把应力从假体近端传至股骨远端。骨水泥对假体的良好固定，提供了容积充填及微锁固定,也为骨水泥型髓内固定良好的远期疗效提供了有力的理论证据。分析讨论随着年龄的增大，老年患者行二次手术治疗的机会越来越少，一次使用加长柄人工股骨头置换可更好地早期活动，避免并发症的发生及内固定失败的风险。经过4年病例收集和随访，笔者应用骨水泥型加长柄股骨柄假体治疗高龄患者粗隆间骨折，能获得良好疗效，只要掌握好前倾角，均未见脱位等并发症的发生，此方法值得推广。分析讨论谢谢