中国血液透析充分性临床实践指南

中国血液透析充分性临床实践指南我国尿毒症防治形势严峻，据全国血液净化病例信息登记数据，截至2014年底我国在透血液透析者近34万。但根据全国性流行病学调查数据，我国慢性肾脏病（CKD）患者1.2亿，其中3期以上CKD患者1900余万，糖尿病患者1.1亿，高血压患者2.5亿。因此，随着国家医疗保障制度的不断完善，维持性血液透析患者数据将出现持续高速增长的局面，必将带来巨大经济负担。在此背景下，如何提高血液透析患者的生活质量与生存率、获得卫生经济学最佳化，已经成为政府与广大血液净化学者共同关心的重要内容。自2010年颁布《血液净化标准操作规程（2010版)》以来，国家肾病学专业医疗质量管理与控制中心开展了全国范围的血液透析医疗质量控制工作，结果显示我国血液透析的整体治疗水平有待提高。特别是血液透析充分性的检测及其达标率亟待提升。因此，以循证医学结果为依据，参考相关国际指南，在对《血液净化标准作规程（2010版）》中透析充分性部分加以细化的基础上，提出了中国血液透析充分性临床实践指南。旨在立足现实可行并指导临床实践的原则，给予临床一线工作者更有针对性的指导意见，促进我国血液透析充分性的提高。血液透析充分性是指通过血液透析能有效地清除尿毒症患者体内潴留水分和尿毒症毒素，各种并发症得以有效控制，透析过程中患者感觉舒适，患者具有较好的生存质量和一定的社会活动能力。虽然每次血液透析充分性的好坏能够影响患者生活质量及长期生存率，部分客观数据或指标可以反映长期透析质量水平，并预测患者未来不良预后。但既往血液透析充分性评价更多关注单次透析的过程，如血清肌酐、尿素氮水平超滤脱水，而影响患者生活质量与长期生存率的主要并发症控制关注不足。为此，本指南加人了血液透析患者的医疗质量指标及标准的参数，希望更好地推动血液透析长期医疗质量的提升。鉴于我国幅员辽阔，各地区医保等基础条件不一，而血液透析医疗质量受到多方面的影响。因此，临床医生在参照本指南时应结合本地区的实际情况。随着血液透析技术的发展和我国医疗保障制度的完善，本指南也将不断进行完善与更新，以更好地为血液透析医护人员提供指导，更好地服务血液透析患者。单次血液透析充分性评价指标与标准推荐单次血液透析的尿素清除率：单室尿素清除率（spKt/V）≥1.2；尿素下降率（URR）≥65%；尿素清除率监测频率：推荐每3个月1次，建议每月1次。（一）血液透析充分性的指标及其计算与血液样本采集1.血液透析充分性指标：尿素清除率：代表小分子溶质清除水平，常用指标为spKt/V或URR；β2-微球蛋白（β2-MG）清除率：代表中分子毒素清除水平。2.spKt/V的测定方法：采集透前、透后患者血液样本，获得尿素氮数据，然后根据治疗时间、尿素分布容积以及超滤量来计算Kt/V的方法，常用为Daugirdas单室模型公式：Kt/V=-In（R-0.008t）+（4-3.5R）x∆BW/BW，R为透后尿素氮/透前尿素氮，t为治疗时间，∆BW为超滤量，BW为透后体重。为了更加精确地评估尿素清除率，考虑到血液透析治疗后中心池尿素水平的反跳，也可以采用平衡后Kt/V（eKt/V）方法进行评估，但最为常用仍为spKt/V。3.URR的计算方法：较Kt/V计算简单易行，通过测量透前、透后尿素氮浓度即可得出：URR=（C0-C)/C0，C0为透前尿素氮，C为透后尿素氮。4.血液样本的采集：血液采样部位及采样时间可影响Kt/V和URR的测定结果，导致血液透析充分性评估出现误差。因此，强调规范采集血液样本的重要性。推荐血液采样方法：透析前血样从血管通路的动脉端采集，透析后血样采集首先停止超滤，降低血流为50mL/min，等待15s后从动脉端采血作为透析后血样。采样时避免样本受到盐水、抗凝剂等的稀释。5.尿素清除率的监测频率：不同国家和地区对于监测尿素清除率的周期要求不同，如美国、欧洲均要求每月进行1次采血监测血液透析充分性，加拿大则采用6～8周的监测间隔。我国现行《血液净化标准操作规程（2010版）》每求为每3个月1次采血监测，但实际上部分地区半年左右才监测1次。因此，本指南推荐每3个月1次，建议有条件的血液透析中心每月1次。（二）血液透析充分性标准1.适用的血液透析方案：美国肾脏病患者生存质量指南（K/DOQI）指出，每周2次血液透析不适用于残肾肾小球滤过率（GFR)）2mL/min/1.73m2的患者。增加透析次数有助于改善睡眠、睡眠中缺氧以及营养状态等。国内回顾性研究证明，每周2次血液透析需要在延长单次透析时间，并且控制周总超滤量的前提下，方可收到较好的治疗效果。故本指南推荐血液透析方案：每周3次，每次4～4.5h（残肾GFR2mL/min/1.73m2时，如采用每周2次血液透析，建议每次透析5～5.5h）。本指南提出的血液透析充分性标准适用于接受上述血液透析方案的患者。2.血液透析充分性标准的依据：血液透析治疗只是部分替代了肾脏功能，治疗总体目标是有效清除毒素、调控体液容量、最大限度保持患者体内微环境稳定。虽然尿毒症毒素的有效清除有助于改善患者生活质量及预后，但是也有证据表明，过高的Kt/V值对患者生存率并无益处。日本透析登记数据表明，spKt/V值1.8增加血液透析患者死亡率。我国目前较多患者采用每周血液透析2次，甚至间期更长的透析方式，患者依从性不佳。K/DOQI建议根据患者不同残肾功能而设定不同的单次血液透析充分性，本指南在充分考虑各地实际条件、医疗资源、卫生经济学的前提下，提出如下标准，以期最大限度满足血液透析患者基本治疗要求：推荐单次透析spKt/V≥1.2，条件允许时spKt/V≥1.4更佳；单次透析URR≥65%，条件允许时URR≥70%更佳。（三）单次血液透析充分性不达标的建议与策略对于血液透析充分性不达标的患者，积极分析并寻找原因至关重要，常见原因与解决方法如下：1.血清肌酐和尿素氮水平：当血液透析患者透析前血清肌酐和尿素氮均明显增高，但每次透析后两者下降幅度70%，结合其他指标提示患者营养良好；如果单次透析后尿素与肌酐指标下降幅度50%时，则提示患者透析不充分；如果透析前血肌酐和尿素氮指标均较低，则提示患者可能存在营养不良，多与透析不充分相关，此时患者多表现为体重明显低下，肌肉含量较少。如果患者透析前血清肌酐水平明显升高，而尿素氮水平较低，此时常提示患者蛋白质限制过严，有可能诱发蛋白营养不良，应进一步计算患者的蛋白摄人量；如果透析前患者血清肌酐水平较低，而尿素氮水平明显升高，则有可能为血液透析不充分，此时患者多可能是消痩者，肌肉含量不足所致。2.患者因素：由于心功能等因素（如严重心肌病变、心律失常、严重低血压等）患者不能耐受透析治疗，不能有效达到上述每周3次、每次4～4.5h的标准。可以考虑每日短时透析疗法，或转为腹膜透析治疗。3.技术因素：血流量低（如内瘘功能不良、临时或半永久导管功能不良、严重心律失常导致血流量低下等），无效再循环（如血管通路近心端出现狭窄或阻塞、动静脉穿刺针间距太小等），透析器膜面积过小（对于体型较大者而言），透析中凝血导致有效膜面积下降（患者高凝、抗凝剂剂量不足等）。复用透析器、特别是在过度复用状态时将发生血液透析充分性不足，应按照不同的原因进行技术改进。4.血液/透析液流速常规透析血流量一般为200～300mL/min，血流量300mL/min可以提高溶质清除率。血流量从200mL/min升至300mL/min可增加溶质清除率15%以上，并可减少抗凝药总量，降低出血并发症。常规透析液流速500mL/min，提高透析液流速（600～1000mL/min）可增加透析器膜内外溶质浓度梯度，促进血循环中毒素转运，提高透析充分性。附：β2-MG清除率近年，维持性血液透析患者中分子毒素对长期生存的影响越来越受到关注，高通量透析和血液透析滤过在欧洲已是非常普遍的治疗模式。虽然，大规模的长期预后临床研究的证据显示，高通量透析仅能改善部分特定患者的临床预后，但其对中分子毒素的清除作用仍有助于提高患者治疗效果与生活质量。目前临床上普遍应用β2-MG作为反映患者体内中分子毒素水平以及评价透析模式的中分子溶质清除能力的标志物，大量文献提示血β2-MG水平与患者淀粉样变、腕管综合征等并发症密切相关。据全国血液净化病例信息登记系统的数据，我国高通量透析逐年增加，2014年底27.9%患者采用了高通量透析。因此，考虑到我国现有技术与条件，有条件的单位可以把β2-MG清除率纳人到日常血液透析质量控制与管理范畴内，推荐单次透析β2-MG清除率：β2-MG下降率≥30%，理想值≥50%或膜清除率20mL/min。目前增加中分子毒素清除的手段通常是采用高通量透析或血液透析滤过，相比普通透析，高通量透析要求更好的膜材料及更优质的透析用水。为了实现更强的对流清除，高通量透析模式要求使用超纯透析液，以降低细菌和内毒素引起的慢性炎症状态风险；膜材料方面除要求较高通量以外，也要求采用合成膜。在关键参数上满足治疗要求【超纯透析液：内毒素30EU/L，细菌100CFU/L；高通量透析膜：超滤系数Kuf20mL/h/mmHg（1mmHg=0.133kPa）；高效透析膜：KoA600mL/min；高渗透性透析膜：β2-MG清除20mL/min】。体液、酸碱平衡与电解质的指标与标准血液透析患者应干体重达标。推荐透析间期体重增长率5%干体重；推荐透析前CO2或HCO3-≥20mmol/L，且26mmol/L。（一）干体重的定义与评估1.干体重定义：临床上因透析超滤能够达到最大限度的体液减少、且不发生低血压时的体重，即采用血液透析缓慢超滤至出现低血压时的体重。此时患者体内基本无多余水分潴留也不缺水，达到感觉舒适的理想体重。2.干体重的标准：（1）透析过程中无明显的低血压；（2）透析前血压得到有效控制；（3）临床无浮肿表现；（4）胸部X线无肺淤血征象；（5）心胸比值：男性50%，女性53%;（6）有条件者也可以应用生物电阻抗法进行评估。水钠潴留是干体重不达标的主要表现，增加了心脏前负荷和心输出量，出现高血压、水肿、心包积液、胸腔积液、腹腔积液、左心室肥厚及动脉硬化等临床表现。高血压是水钠潴留所致的最有代表性的不良后果，血液透析患者的高血压几乎均存在一定程度的容量相关因素。因此，对于血液透析患者未控制的高血压首先要考虑干体重是否达标。3.干体重不达标的治疗策略：（1）强化超滤脱水，缓慢达到干体重值；（2）低盐饮食，每日钠摄人量5g，并以3g以下为宜;（3）对于透析前血钠135mmol/L的患者，应限制饮水；（4）个体化的透析液钠浓度，可考虑通过测定3次患者透析前血钠水平，计算其平均血钠浓度，乘以95%即个体化透析液钠浓度；（5）延长透析时间或增加透析次数，保持较低的超滤率；（6）采用低温透析（透析液温度35°C）；（7）合理用药，减少大量药物应用导致的患者水摄入量增加。（二）透析间期体重的控制标准血液透析的重要功能除了毒素清除就是体液调节，通过超滤去除透析间期增长的水分。超滤可导致血管内容下降以及血压波动，如果透析间期患者体内容量增加过多，血管内容量增加必将导致血压升高以及心脏负荷增加，增加心血管疾病以及死亡的风险。因此，透析间期患者能够把体重增长控制在一个合理的范围内，可最大限度减少患者体内容量波动以及相应的心血管系统的冲击。K/DOQI中建议患者工作日体重增长不要超过1kg，周末不要超过1.5～2kg。日本透析登记数据显示，与透析中体重下降4%～5%的对照组相比，透析中超滤量增加或是减少，死亡率均上升。考虑我国的饮食习惯等因素（多地区患者饮食结构中钠中钠摄人量较大），推荐透析间期体重增长率5%干体重为佳。（三）纠正代谢性酸中毒纠正终末期肾病患者代谢性酸中毒是透析治疗技术最基本的要求与目的之一。代谢性酸中毒是终末期肾病患者重要的病理生理改变，充分的血液透析是其有效纠正的手段。现有的国际指南均并未涉及代谢性酸中毒的描述，他们更多地依靠最佳的透析频率以及有效的单次透析剂量来控制代谢性酸中毒。在我国每周透