高危新生儿的识别监护处理

高危新生儿的识别、监护和处理WHO：2012年资料中国18城市新生儿死亡风险和死亡科研协作组资料（新生儿急救医学2006）18城市19所医院一年60960例活产婴儿※死亡时间新生儿期内活产婴死亡9.12‰（566例）出生当天死亡占总死亡32.6%,第一周内死亡占83.3%,第二周内死亡占94.5%死亡高峰集中在新生儿早期,提示与围产因素密切相关。中国18城市新生儿死亡风险和死亡科研协作组资料（新生儿急救医学2006）中国18城市新生儿死亡风险和死亡科研协作组资料（新生儿急救医学2006）中国18城市新生儿死亡风险和死亡科研协作组资料（新生儿急救医学2006）高危儿定义：※指已发生或有可能发生危重疾病而需要监护的新生儿※有高危因素的胎儿和新生儿发病和死亡的机率远高于无高危因素者※有些高危因素的后果不在胎儿期或生后立即表现出来如NRDS、破伤风、败血症、先天性心脏病等。因此：产前、产时、产后对高危儿连续监护，有助于早期发现问题，及时处理，降低发病率及死亡率高危因素孕母高危因素孕母高危因素孕母高危因素多囊性肾脏疾病多囊性肾脏疾病慢性肾炎窒息、早产、宫内发育迟缓血型不合胎儿水肿、贫血、黄疸严重贫血（＜90g／L）胎盘早剥、早产、宫内生长迟缓特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜白血病早产孕母高危因素※代谢及内分泌系疾病糖尿病早期早产、巨大儿、肺透明膜病、低血糖糖尿病晚期窒息、宫内发育迟缓、肾静脉栓塞肾上腺皮质功能低下早产、宫内发育迟缓甲状腺功能亢进（未治疗）甲状腺功能亢进甲状腺功能减低甲状腺功能低下、早产、流产、先天畸形、中枢神经系统缺陷甲状旁腺功能亢进低钙抽搐、低镁血症甲状旁腺功能低下甲状旁腺功能亢进孕母高危因素癫痫窒息精神紊乱早产重症肌无力重症肌无力红斑狼疮急性系统性红斑狼疮红斑狼疮亚急性心脏传导阻滞、弹力纤维增生症遗传代谢性疾病遗传代谢性疾病孕母高危因素※感染孕早期病毒感染----相应病毒感染、先天性心脏病细菌感染----相应细菌感染、败血症、化脓性脑膜炎衣原体、支原体----衣原体、支原体感染梅毒----先天性梅毒原虫（疟疾、弓形虫）----相应原虫感染孕母高危因素手术分娩时麻醉剂过量中枢神经系统抑制、呼吸抑制镇痛剂：杜冷丁、美沙酮、海洛因等呼吸抑制、撤药综合征镇静安眠剂：安定类、巴比妥类中枢抑制、辙药综合征、致畸抗癫痫剂致畸抗组织胺剂：扑尔敏、氯丙嗪、异丙嗪中枢抑制、撤药综合征β受体子宫松弛剂低血压、低血糖、低血钙、肠梗阻硫酸镁高硫酸镁、呼吸抑制抗凝剂新生儿出血孕母高危因素抗疟剂致畸、流产、诱发G6PD磺胺类诱发G6PD、胆红素脑病呋喃类同上氯霉素诱发G6PD、灰婴综合征抗肿瘤剂、抗白血病剂致畸性激素性征异常、致畸催产素窒息农业或工业化学毒品接触致畸孕母高危因素※孕母年龄及体重母亲年龄：〉35岁---滞产、窒息、产伤〈16岁---早产、致畸母亲体重：〉90kg或〈45kg---早产分娩高危因素分娩高危因素胎儿高危因素早产儿----窒息、低出生体重、早产儿易感染性疾病过期产----窒息、胎粪吸入综合征双胎妊娠----早产、低体重、窒息（双胎之小）、胎胎输血多胎----流产、早产、低体重、窒息胎儿过小----宫内发育迟缓、窒息、低血糖、低血钙、红细胞增多症胎儿过大----巨大儿、产伤、窒息低Apgar评分（〈7分）----窒息胎心异常（加快、减慢、不规则）----窒息胎动异常（增加或减少）----窒息新生儿出生后初始评估和分类※按风险度大小分为高危、中危、低危※高危儿：占3-4%，主要包括极低出生胎龄体重和出生时或出生后不久呈现严重病症的新生儿胎龄≤32周，体重＜1500gApgar评分1‘≤3分，5’＜7分持续或进行性呼吸窘迫、紫绀或呼吸节律不整、反复呼吸暂停心率异常，伴低血压、低灌注的表现持续紫绀，给氧不能缓解新生儿出生后初始评估和分类高危儿苍白、广泛水肿出血倾向神志异常反应异常、肌张力改变或出现惊厥体温不稳定、面色发灰、萎靡、不吸吮、或皮疹、瘀点肝脾肿大等感染迹象截瘫、膈肌麻痹、肱骨或股骨骨折需急诊手术的严重畸形：食道气管瘘、膈疝、腹裂、脑脊膜膨出新生儿出生后初始评估和分类※中危儿：约占活产婴儿10-15%，包括病症较轻或潜在危险新生儿胎龄32~36W，BW1500~2500gApgar评分1分钟4~7分，5分钟正常呼吸增快，无呼吸窘迫或发绀较轻产伤：头颅血肿、较大的软组织挤压伤、面神经或臂丛神经麻痹行为异常：如倦睡、激惹、吸奶差新生儿出生后初始评估和分类※中危儿贫血（HCT＜35）或红细胞增多症（HCT＞65%）较大的先天畸形，但不需要立即手术或紧急处理者胎膜早破＞24小时双胎、多胎小于胎龄儿大于胎龄儿患感染性疾病、糖尿病、有药瘾史的母亲分娩的新生儿新生儿出生后初始评估和分类※低危儿：约占活产婴儿80-85%凡足月儿出生体重在正常范围，反应良好、无疾病征象。并且已不存在高危因素威胁的新生儿新生儿出生后初始评估和分类※中危、高危儿应转入新生儿观察室和监护室监护观察，并做进一步各种详细检查，明确诊断。※低危儿一般放在母婴合室，常规观察3天。过渡期继续评估※过渡期定义：新生儿出生后第一个24小时，特别是最初数小时，是开始宫外生后逐渐适应外界环境的过渡期，也是生命最脆弱时期。※复习围生期病史※入室后首次体检并记录※常规观察项目：呼吸、循环、活动、反应、体温、黄疸、皮肤及脐部、喂养、大小便每小时记录一次，至稳定2h后改为8h一次过渡期继续评估和处理※转监护室指征：低危儿或中危儿在过渡期出现下列高危征象，应及时转入监护室，无条件应转院进行性呼吸窘迫反复呼吸暂停心率异常，伴低血压、低灌注严重心律紊乱中央性紫绀惊厥过渡期继续评估和处理※转入监护室指征：萎靡、拒奶、活动减少、肌张力差不明原因发热，或体温不升伴皮肤硬肿出生24小时内出现黄疸，或出生后36小时血清胆红素＞170ummol／L出血倾向出生后24小时无尿腹泻伴失水表现腹胀、呕吐、呕吐物中带胆汁出生后24小时未排胎便过渡期处理※低危儿处理保暖：室温24~26℃提倡母乳喂养注意消毒隔离做好五官、脐部、臀、会阴部清洁护理出生后数小时，0.25%氯霉素滴眼、肌注维生素K11mg接种卡介苗和乙肝疫苗新生儿疾病筛查过渡期处理※中危儿的处理常规滴眼药水和肌注维生素K1置暖箱保暖，使腋温维持在36~36.5℃，4~8h测一次监护仪监护心率和呼吸，脉搏氧饱和度仪监测脉氧，注意肤色及有无呼吸窘迫监测血压监测血糖：对早产、低体重、小于及大于胎龄儿、糖尿病母亲的婴儿，应增加测血糖次数，避免血糖过高或低补充钙剂，维持血钙在正常范围。过渡期处理※中危儿的处理监测红细胞压积，如＜40％，输浓集红细胞：＞70％用生理盐水或血浆部分换血，使其恢复到50~60％情况稳定的，能吸吮的尽早开奶胎膜早破24h、发热或有羊膜炎征象母亲分娩的婴儿，常规作细菌培养，预防应用抗生素48~72h，如无感染迹象或证据的，可以停用先天性代谢及内分泌病的筛查推迟到出院前进行过渡期处理※高危儿处理保暖监护：呼吸、心率、脉氧、血压过渡期凡是需要给氧的患儿，均应监测血气分析过渡期凡是使用苯巴比妥、苯妥英钠、氨茶碱、地高辛等药的均应常规测血药浓度建立血管通路过渡期处理※高危儿的处理给氧及通气支持：PaO2＜55mmHg，吸氧；通气支持预防呼衰，而不是等到呼衰后再治疗。通气支持指征：①持续CPAP,FIO2＞0.8，仍不能维持正常血气②PCO2＞60mmHg③呼吸疲惫，表现显著呼吸形式异常或严重呼吸暂停。无论氧疗或机械通气，均应保持呼吸畅通、加温、湿化，维持PaO2在55~70mmHg，或经皮氧饱和度在88~95%过渡期处理※高危儿的处理全静脉营养支持：禁食者需一段时间静脉营养支持怀疑感染时的评价和处理实验室检查：血常规：白细胞异常：＞25×109／L（出后3天内）或＜4×109／L,CRP增高，血小板下降；血培养阳性；怀疑脑膜炎，行腰穿脑脊液常规、生化、培养检查过渡期处理※高危儿的处理鉴于败血症死亡率高，早期表现及实验室筛查缺乏特异性，过渡期安全的办法是对有败血症早期表现者或有下列高危因素之一者，采用抗生素48~72h；①胎膜早破＞24h；②母亲发热或有其他羊膜炎的征象；③滞产或难产，伴有产程中吸入；④重度窒息，在产房多次插管；⑤肺透明膜病或胎粪吸入综合征。一般选用第一代青霉素加一种第三代头孢菌素类，待确诊后再调整。如72h后仍无临床症状和实验室查均阴性，可停用抗生素新生儿体格检查异常新生儿识别——外貌※特殊外貌：先天愚型、小下颌、歪嘴哭综合征、巨大血管瘤等※先天发育畸形：唇裂、腭裂、多指（趾）、并指、两性畸形、四肢发育异常、先天性肛门闭锁、腹裂、脐膨出等。异常新生儿识别——一般情况※观察其外貌、身体各部分大致比例、发育、营养状况※有无病容：发绀（周围性及中枢性）、苍白、黄染、青紫瘀斑、出血点、紫红※反应情况：激惹、差、低下、兴奋、意识不清※呼吸运动：弱、急促、不规则、呼吸三凹征、呻吟、吐沫、点头呼吸※活动情况：有无两侧不对称、颤抖、抽搐※姿势异常：四肢松软、蛙状、角弓反张※哭声：哭声低弱、尖直、不畅※体温：不升或偏高异常新生儿识别——皮肤黏膜※肤色异常紫绀：周围性及中枢性青灰或花纹：末梢循环不良或休克表现紫红或深红：红细胞增多症苍白：贫血或外周血管强烈收缩胎粪污染：过期产或足月儿多见，生理性或宫内窘迫表现黄疸：注意黄疸深度及范围，区分生理性及病理性广泛黑色素着：见于肾上腺皮质功能不全异常新生儿识别——皮肤黏膜※皮肤性状及皮下组织早产儿：皮肤薄而透明，血管清晰可见过期产儿：皮肤厚如羊皮纸样，局部角化蜕皮小于胎龄儿：皮下脂肪少，皮肤多皱大面积脱皮见于剥脱性皮炎及大疱表皮松解症异常新生儿识别——皮肤黏膜※皮疹、色斑、紫癜、出血点斑丘疹、疱疹：见于先天性病毒感染或过敏脓疱、脓肿有可能为败血症的原发灶紫癜：出血性疾病、感染、过敏出血点：新生儿出血症、血小板减少、血液系统疾病瘀点瘀斑：挤压、感染、DIC※水肿、硬肿水肿见于心、肝、肾疾病、严重贫血、甲减硬肿以皮肤及皮下脂肪变硬为主，见于早产儿、低体温、窒息及感染儿异常新生儿识别——呼吸系统※呼吸频率、节律改变※呼吸困难：吸气三凹征阳性、鼻翼煽动※呻吟：多为呼气性※呼吸暂停：与周期性呼吸相鉴别※是否发绀：区别中枢性和周围性※肺部啰音：一过性还是持续性异常新生儿识别——循环系统※心率：正常120-160次／分※心音：心律不齐、低顿、杂音※血压：足月正常70／50mmHg，早产儿平均血压=胎龄※与肺部病情不相称的发绀※脉搏：弱※末梢循环异常新生儿识别——消化系统※喂养困难※呕吐：呕吐物（血性、咖啡色、奶液、黄绿色、粪汁样）※腹胀※排便情况※便血※胃储留※黄疸异常新生儿识别——消化系统呕吐※内科性呕吐占80-90%咽下综合征、应激、上消化道出血喂养不当胃肠功能失调感染HIE或颅内出血※外科性呕吐先天性消化系统畸形（食道闭锁、幽门狭窄、胃肠旋转不良、巨结肠、肛门闭锁等）异常新生儿识别——泌尿系统※少尿※无尿※泌尿生殖畸形（两性畸形、生殖道瘘、睾丸未降）异常新生儿识别——血液系统※白细胞异常：＞25×109／L(出生3天内)或＜4×109／L--提示感染※红细胞异常：红细胞增多症；贫血（Hb＜145g／L)(Hb＞220g／L,Hct＞65％，RBC6.5×1012／L）※注射部位出血不止；凝血功能异常、血小板减少／异常新生儿识别——神经系统※兴奋※抑制※激惹※抽搐※昏迷※肌张力※原始反射※头颅血肿总结首先评估孕产妇孕期及自身高危因素注意产前、产时、产后高危因素评估新生儿高、中、低危常规进行新生儿体格检查，识别异常新生儿根据新生儿中、低危儿进行相应的过渡期处理根据过渡期观察处理情况及时转诊病情加重的新生儿•谢谢！