股骨头坏死保髋治疗指南(2016版)

中华老年骨科与康复电子杂志2016年5月第2卷第2期　ChinJGeriatrOrthopRehabil(ElectronicEdition),May2016,Vol.2,No.2·65·　•指南与规范•DOI：10.3877/cma.j.issn.2096-0263.2016.02.001通讯作者：张长青，Email：[e-mail]中华老年骨科与康复电子杂志编辑委员会股骨头坏死保髋治疗指南（2016版）股骨头坏死（osteonecrosisofthefemoralhead，ONFH）又称缺血性坏死（avascularnecrosis，AVN）或无菌性坏死（asepticnecrosis，ASN），是造成青壮年髋关节残疾的最常见原因之一[1]。根据其诱发因素，可分为创伤性ONFH和非创伤性ONFH，糖皮质激素的使用和饮酒是非创伤性ONFH的最常见诱因[1-3]。ONFH的根本病理机制目前尚未完全阐明，近年研究发现，ONFH具有一定的遗传易感性；其最终通路是股骨头的缺血及骨形成相关细胞损害，进而造成骨形成动态平衡体系破坏。病理上，病变股骨头软骨下骨中有功能的微血管密度下降、血管通透性异常、血管新生能力变差；骨形成相关细胞凋亡增加，前体细胞增殖和成骨分化能力减弱；脂肪细胞肥大、炎症细胞浸润等改变。骨形成体系失衡会进一步表现为骨小梁的稀疏、断裂和微骨折，大体病理可观察到软骨和软骨下骨的剥离。ONFH的血管病变和骨形成失衡相互影响[4-6]。即使是无症状ONFH，自然病程研究揭示约60%最终会进展为影像学上的股骨头塌陷、髋关节骨关节炎，临床表现从髋关节疼痛、活动受限至严重的行走能力丧失[7]。塌陷是股骨头软骨下骨力学属性失败的最重要特征，是传统意义上决定ONFH治疗方案最重要的因素。一般来说，青壮年塌陷前期的ONFH具有保髋指征，而塌陷后的患者则应行人工髋关节置换术[8]。虽然目前人工髋关节置换术为骨科学领域最成功的手术之一，但与之相关的并发症（包括感染、假体松动、脱位、假体周围骨折等）日益凸显。关节假体寿命有限、费用昂贵等问题限制了其广泛应用。因而，对于青壮年ONFH患者，如何进行合理有效的保髋治疗是骨科医师亟需解决的问题[9-10]。本指南从ONFH的诊断和分期着手，重点介绍ONFH的保髋治疗方法。一、诊断和分期（一）诊断典型ONFH的诊断需基于病史、症状、体征以及辅助检查结果。1.病史：创伤性ONFH多有股骨颈骨折、股骨头骨折或髋关节脱位病史，而非创伤性ONFH的最常见诱因即为使用糖皮质激素和酗酒，其发生与糖皮质激素使用的最大剂量和累计剂量均存在一定关系，但与酒精使用量的关系尚不明确。与ONFH相关的病史可能还包括：镰刀细胞性贫血、妊娠、减压病、红斑狼疮、高脂血症、凝血功能异常等。无相关基础病史的ONFH可称为特发性ONFH（idiopathicONFH）。2.症状和体征：早期或极小病灶的ONFH可无任何症状，典型的ONFH可表现为髋部疼痛，是患者就诊的最常见原因。疼痛常局限于髋关节周围，无放射痛、夜间痛，休息或口服镇痛药物可缓解。髋关节作屈曲、外展、外旋（“4”字试验）时会诱发或加剧疼痛。查体可发现腹股沟中点压痛，若疾病进展，可伴下肢轴向叩击诱发髋部疼痛、髋关节活动范围受限及行走受限、跛行等。若股骨头塌陷，可伴下肢短缩畸形、骨盆代偿性倾斜。3.辅助检查：ONFH辅助检查主要是基于影像学方法。骨盆正位和蛙式位，早期ONFH可见股骨头内密度不均匀，硬化骨和囊性变同时存在；可进展为股骨头下新月征；终末期ONFH，可见股骨头塌陷、扁平，直至髋关节间隙狭窄、髋臼累及等典型特征。CT对ONFH的诊断和鉴别诊断均具有重要价值。MRI是目前诊断早期ONFH的金标准，早期可见股骨头内水肿信号，坏死区T1相呈带状低信号、T2相示双线征。其他影像学方法还包括骨扫描、超声检查等。（二）分期ONFH分期与影像学诊断方法密切相关，早期采用基于X线方法的Ficat分期，而后基于髋部MRI的Steinberg分期（又称Pennsylvania大学分期）逐渐被广泛应用，ARCO分期综合考虑了ONFHguide.medlive.cn中华老年骨科与康复电子杂志2016年5月第2卷第2期　ChinJGeriatrOrthopRehabil(ElectronicEdition),May2016,Vol.2,No.2·66·　的诊断方法、坏死范围等因素，临床应用逐年广泛。此外，日本ONFH研究协会分期、中日友好医院分型方法也具有很大的临床应用价值[11]。良好的ONFH分期法不仅可以指导治疗方案的选择，还可判断其预后疗效。1.Ficat分期：又称为Ficat-Arlet分期，上世纪60年代提出，经反复改良，目前常用的Ficat分期法包括0～IV期，见表1。2.Steinberg分期：Steinberg分期起源于上世纪80年代，目前使用的Steinberg分期方法细则见表2。3.ARCO分期：在Ficat分期、Steinberg分期和日本ONFH研究协会分期的基础上，骨循环研究协会（AssociationResearchCirculationOsseous，ARCO）在上世纪90年代构建了ARCO分期方法。它将ONFH分为0～IV共五期，具体见表3。二、保髋理论及依据保髋治疗策略经过了漫长的演变和进化历程，从临床手术治疗来看，股骨头髓芯减压术（coredecompression，CD）是较为经典的手术方法，之后的保髋治疗方案均将其列为研究对照。其理论基础是ONFH早期，股骨头内骨髓间质水肿、循环障碍的恶性循环造成股骨头压力上升，因而需要“减压”[12]。在此基础上，近年来形成了更为先进的经多个小孔减压术，可降低股骨头塌陷的风险[13]。髓芯减压形成的骨性隧道为广义的植骨术提供了方便路径，植骨的术式多种多样，植入的材料包括骨形成前体细胞、脱矿化的骨基质（demineralizedbonematrix，DBM）、自体或同种异体骨、骨替代物和多孔金属材料等。此外，各种类型的髋部截骨术也是保髋治疗的重要措施，它可将坏死的负重区域调整至非负重区域，进而规避了股骨头塌陷的风险。非手术治疗的方式包括减少负重、控制体重表1　ONFHFicat分期法分期临床表现影像学表现血流动力学骨显像不经穿刺活检确定诊断早期0临床前期00+摄取减少不能I影像学前期+0++摄取增加不能II股骨头扁平或死骨形成前期+散在的硬化和囊性变+++很大可能转变期股骨头扁平或新月征晚期III塌陷++股骨头轮廓改变+/正常+确诊IV骨关节炎+++股骨头扁平、关节间隙正常/股骨头塌陷、关节间隙减小++关节炎等生活方式的改变，药物治疗，体外高能震波治疗，高压氧治疗等。这些保守治疗策略的共同理论基础是，减少危险因素的暴露，改善全身和髋部血运状态，促进骨形成能力，进而达到纠正骨形成失衡、避免股骨头力学失败的目的。从现有的ONFH发病机制研究结论来看，ONFH是局部骨和血管动态维系体系失衡的病理表现，以股骨头生物力学的最终失败为结局。若要中止或逆转ONFH的自然进程，需同时兼顾生物学和力学，详见表4。三、保髋适应症的个体化原则ONFH保髋治疗目的是缓解疼痛、重建髋关节功能，避免或延迟行人工髋关节置换术。因而，ONFH保髋治疗的适应症是相对的，主要体现在两个方面：（一）早期的ONFH更适宜保髋治疗；（二）年轻的患者尤其是青少年更适宜保髋治疗。当ONFH范围非常广泛、风险因素持续存在（如持续大剂量激素治疗）或患者预期寿命较短时，需综合考虑患者的个体化因素，全面评价“保髋”和“换髋”的优缺点后，采取合适的治疗措施。四、保髋方法本指南将保髋治疗的策略分为非手术和手术两大类，介绍每种策略的适应症，并对每种治疗方法的疗效进行简要评价。虽然在MontMA等[1]的治疗建议中，将非手术治疗归类为I级（insufficientevidence，证据不足），但其作为补充的治疗方式，仍值得积极尝试。（一）非手术的保髋策略1.生活方式改变：生活方式的改变主要包括控制体重、使用手杖或双拐减少患髋负重、戒酒、减少激素使用、控制脂代谢异常、治疗与骨代谢异常有关的原发病等。虽然改变生活方式很少作为单独注：ONFH为股骨头坏死guide.medlive.cn中华老年骨科与康复电子杂志2016年5月第2卷第2期　ChinJGeriatrOrthopRehabil(ElectronicEdition),May2016,Vol.2,No.2·67·　表2　ONFHSteinberg分期法分期判断标准0影像学平片、骨扫描和MRI均正常I平片正常，骨扫描和/或MRI异常A：轻微——＜15%股骨头累及B：中等——15%～30%股骨头累及C：重度——＞30%股骨头累及II股骨头内囊性变和硬化灶A：轻微——＜15%股骨头累及B：中等——15%～30%股骨头累及C：重度——＞30%股骨头累及III股骨头软骨下骨塌陷、新月征、股骨头未扁平A：轻微——＜15%股骨头累及B：中等——15%～30%股骨头累及C：重度——＞30%股骨头累及IV股骨头扁平A：轻微——＜15%股骨头面积或塌陷＜2mmB：中等——15%～30%面积或塌陷2～4mmC：重度——＞30%股骨头或塌陷＞4mmV关节间隙狭窄、髋臼累及A：轻微B：中等C：重度VI髋关节严重退行性改变表3　ONFHARCO分期法分期发现检查技术亚型0所有的检查技术均阴性X线/CT/骨显像/MRI无IX线和CT正常，骨显像/MRI异常骨显像/MRI；MRI可定量IA：股骨头受累＜15%IB：股骨头受累15%～30%IC：股骨头受累＞30%II无“新月征”。异常X线表现为硬化、局灶性骨溶解X线/CT/骨显像/MRI；MRI和X线均可定量IIA：股骨头受累＜15%IIB：股骨头受累15%～30%IIC：股骨头受累＞30%IIIX线示“新月征”，或股骨头关节面扁平X线/CT；X线可定量IIIA：新月征＜15%或股骨头塌陷＜2mmIIIB：新月征15%～30%或股骨头塌陷2～4mmIIIC：新月征＞30%或股骨头塌陷＞4mmIV骨关节炎表现。关节间隙狭窄、髋臼累及、关节破坏仅X线无的保髋治疗策略，但将其和其他保髋方式联合应用，已被大多数患者和医师接受。2.药物治疗：保髋策略的药物治疗方案涉及的药物非常广泛，目前尚无一种药物被广泛认可。从临床研究报道看来，调节破骨细胞功能的二膦酸盐类（如阿仑膦酸钠）、调节脂类代谢异常药物（如阿托伐他汀）、调节出凝血功能药物（如肝素）、参与氧化应激类药物（如维生素E）、参与骨代谢药物（如1，25-（OH）2-D3，维生素K）等均对ONFH有防治作用[3，14]，部分研究尚在临床前期试验中。药物治疗对于FicatI/II期或SteinbergI/II/III期ONFH具有一定的治疗作用，也可作为其他保髋治疗方案的补充。中药对于ONFH的治疗作用也日益受到重视[15-17]。3.生物物理治疗方式：目前应用较广泛的生物物理治疗方式主要包括体外高能震波和高压氧，此类非侵入性的治疗方式容易被患者接受，可作为较早期ONFH的保髋治疗方式[18-19]。研究证实，体外震波可促进股骨头内血管形成相关因子、改善微循环及骨前体细胞的增殖和成骨分化的能力。（二）手术保髋策略1.CD：CD较早地被应用于ONFH保髋治疗，目前仍是治疗FicatI期和SteinbergI/II期ONFH的金标准。对于进展期ONFH，若减压孔径较大，可能会损害股骨头力学支撑结构，造成医源性塌陷，故而近年来又发展成为多枚小孔径股骨头减压术。对于进展期ONFH，CD术目前已很少单独使用，可联合植骨术等进行治疗。2.前体细胞植入技术：通过体外定位技术，建立骨隧道至坏死病灶，行坏死病灶清除后，植入自体来源的前体细胞（常用骨髓抽取物、骨髓来源的单个核细胞和体外培养的骨髓间充质干细胞等）可补充股骨头内有活力细胞的数量，其进一步分化成为骨细胞可达到骨坏死修复的结果[20]。进行前体细胞植入技术治疗特定的疾病，需要获得监管部门的许可。目前在