区残疾人基本情况调查表

ＸＸ区残疾人基本情况调查表乡（镇、街道）村（社区）编号：姓名性别出生年月民族相片户口性质农业□非农□文化程度就业状况是□否□婚否本人身份证号联系电话残疾证号残疾类别残疾等级一级□二级□三级□四级□未评定□生活自理程度完全自理□需他人部分帮助□完全依赖他人帮助□监护人姓名政治面貌是否有外出务工是□否□自谋何职业工作单位家庭详细住址本人就业状况无劳动能力□有劳动能力□有部分劳动能力□企、事业就业□自谋职业□待业□务农□本人受教情况普通教育：学前班□小学□中学□大专□大学及以上□没上学□特殊教育：特教学前班□特教学校□特教大专及以上□没上学□是否为未入学适龄儿童(6-14岁)：是□否□家庭人均月收入（元）是否低保是□元/季度否□是否五保是□元/季度否□家庭住房情况好□一般□差□危□无□总面积m2家庭人口文艺特长：有□（项目：）无□体育特长：有□（项目：接受专业训练：有□无□）无□家庭成员(父母、兄弟、姐妹、配偶、子女)姓名性别年龄关系职业政治面貌现在何处居住身体状况社会保障状况个人收入来源：劳动所得□离退休金□房屋租金□社会救济□父母供养（或子女赡养）□亲友资助□商业保险□其他医疗保障：享受城镇职工基本医疗保险□享受新型农村合作医疗□享受城镇居民基本医疗保险□得到医疗、康复保险□有其他医疗保险□费用全部自理□养老保险：企业职工基本养老保险□农村养老保险□城镇个体工商户养老保险□无□其他救助情况：临时困难救济□残疾人就学补助□精神病人服药补助□医疗救助□残疾儿童阶段性康复救助□接受慈善、红十字和社会救助□残疾人个体工商户养老保险补助□政府性项目救助□康复扶贫贷款□免费乘车□其他□培训需求农村种养殖□家电维修□手机维修□手工纺织□美容美发□汽车美容□电脑操作、维护及软件制作□烹饪□手语培训□盲人按摩□其他项目：康复需求视力:助视器□盲杖□盲人书写用具□盲人报时用具□其他□听力:助听器□人工耳蜗□其他□言语:语言训练器具□会话交流用具□其他□智力:认知图片□认知玩具□启智用具□其他□肢体:生活自助器具□辅助坐、卧、翻身站立器具□拐杖及助行器具□轮椅□防褥疮垫□集尿器具□坐便器具□阅读书写器具□装配假肢□装配矫形器□其他□其他康复需求今后需要哪些帮助劳动就业□教育培训□居住条件□康复医疗□法律援助□用品用具□文娱体育□社会救助□税费减免□列入低保□医疗费减免□水电费减免□各种补助补贴□养老保险□医疗保险□失业保险□生育保险□大病保险□政府代缴医疗参保费□其他村民委员会（社区）意见：年月日乡（镇、街道）残联意见：年月日填表人：_______________调查时间：年月日填表说明：1、本表残疾人调查范围为：肢体残、视力残、精神残、智力残、听力语言残。2、未办理残疾证的人员请到黄州区残联办理，联系电话：[phone]ＸＸ区残疾人联合会制