山东省工伤职工延长停工留薪期确认申请表

山东省工伤职工延长停工留薪期确认申请表姓名性别身份证号一寸免冠相片致伤时间伤害部位临床诊断医院名称家庭住址联系电话工作单位联系人电话：原停工留薪期：月（自年月日至年月日）损伤部位恢复情况及申请理由工伤职工签名年月日用人单位意见（盖章）年月日劳动能力鉴定委员会受理意见（盖章）年月日体检情况：专家组鉴定意见：专家签字：年月日劳动能力鉴定委员会确认结论（盖章）年月日备注此表一式四份，经办机构、用人单位、个人、劳动能力鉴定委员会各一份。