股静脉置管与血栓

股静脉置管与血栓感染二科程欣CONTENTSPARTONE股静脉穿刺适应症、禁忌症及方法PARTTWO穿刺相关并发症及其预防措施PARTTHREE血栓形成危险因素及预防PARTFOUR血栓的治疗措施PARTONE股静脉穿刺适应症、禁忌症及方法严重创伤、休克、急性循环衰竭等危重病人，需要快速补充液体需长期静脉营养或经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者无法建立外周静脉通道血流动力学监测（中心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔嵌压、心输出量测定等）PARTONE股静脉穿刺适应症有出血倾向者INR3.0局部皮肤有感染者有躁动不能配合者重症肺气肿及呼吸急促者PARTONE股静脉穿刺禁忌症PARTONE股静脉穿刺股静脉局部解剖结构①备皮；②患者平卧，置入侧屈髋、外展；③取股动脉搏动最明显处内侧0.5cm；④负压进针，吸回血顺利且血色暗红；⑤置入导丝，退出穿刺针，导丝留置血管内；⑥沿导丝置入扩张管，扩皮后退出；⑦沿导丝置入导管，退出导丝；⑧注入肝素盐水并固定导管。PARTONE股静脉穿刺方法-Seldinger法PARTTWO穿刺相关并发症及其预防措施PARTTWO穿刺相关并发症及其预防措施①误穿股动脉，而未及时有效压迫可引起血肿；②反复穿刺可引起血肿；③一旦形成血肿，要确认有效压迫15～30min，血肿一般可自行吸收；④血肿较大时，局部可热敷或理疗，促进血肿吸收。出血和血肿①认真清洁局部皮肤，会阴部备皮；②术者操作前认真洗手；③严格消毒局部皮肤，消毒范围大于12cm×16cm；④严格无菌操作；⑤如有少量导管脱出，回抽导管有回血，严格消毒，重新固定，禁止将脱出导管再次送入血管。感染①置管前辅助超声检查；②避免手套上的滑石粉通过导管壁进入血管；③置管前用肝素盐水润洗导丝、导管及扩张管内壁及外壁；④置管中避免反复穿刺；⑤置管后严密观察置管侧肢体有无肿胀、疼痛、皮温增高以及皮肤颜色变化；⑥输液前不可以暴力冲管；⑦定期用50U／ml肝素钠盐水10ml脉冲式正压封管；⑧拔管前先回抽血2ml，确定导管内或导管末端是否有血栓；⑨拔管前先推注肝素盐水。血栓形成和栓塞①注意输液装置密闭性；②避免导管脱落；③加强巡视，及时更换液体，防止液体输空，造成空气栓塞；④向病人或家属交代置管的注意事项。空气栓塞①避免穿刺过深；②注意观察回血速度、颜色，有无搏动感动静脉瘘PARTTHREE血栓形成危险因素及预防措施深静脉血栓形成的Virchow学说低度危险组中度危险组高度危险组有或肺动脉栓塞病史,有严重外伤史,因恶性肿瘤需行腹部或盆腔的广泛手术,下肢特别是骸关节大手术。高度危险组年龄40岁,手术超过30min,全身麻醉,自身合并恶性肿瘤、肥胖、静脉曲张、瘫痪、长期卧床或心力衰竭。中度危险组年龄40岁,手术时间在30min之内,其发生DVT的机会小于10%,其近心侧的DVT机会小于1%，致命性肺动脉栓塞的机会小于0.01%低度危险组•深静脉血栓形成的危险度分组PARTTHREE血栓形成危险因素及预防措施①辅助超声检查；②避免手套上的滑石粉通过导管壁进入血管；③用肝素盐水润洗导丝、导管及扩张管内壁及外壁；置管前④避免反复穿刺；置管中⑤严密观察置管侧肢体有无肿胀、疼痛、皮温增高、变色；⑥输液前不可以暴力冲管；⑦定期用50U／ml肝素钠盐水10ml脉冲式正压封管；置管后⑧先回抽血2ml，确定导管内或导管末端是否有血栓；⑨推注肝素盐水。拔管前PARTFOUR血栓形成后的治疗措施PARTTHREE股静脉置管内外血栓形成后的治疗措施一般治疗一般治疗，普通患者需要卧床休息，将患肢抬高，高于心脏水平30度，急性DVT患者则需卧床休息1~2周，使血栓紧黏附于静脉内膜，促使炎症反应消退，减轻局部疼痛｡切忌按摩挤压肿胀的下肢，以减少使血栓脱落发生肺栓塞的机会｡抗凝治疗抗凝治疗，是目前治疗DVT最基本的手段，它能够抑制血栓的蔓延，配合机体自身的纤溶系统将血栓溶解，从而达到治疗目的，同时能有效地减少肺栓塞的发生｡常用的药物有肝素､低分子量肝素和华法林等｡溶栓治疗溶栓治疗，主要是针对新鲜的血栓，发病后越早使用效果就越好｡对于有下列情况的患者应采取溶栓治疗，如有危害肢体的血栓栓塞､症状持续时间不到1周以及出血可能性较低｡45%的继发新鲜血栓通过溶栓治疗后明显或完全溶解，而抗凝治疗仅达到4%，溶栓也可最大程度地维护瓣膜的正常功能｡介入治疗通过在下腔静脉置入滤器防止下肢静脉血栓脱落，防止出现继发肺栓塞。导管直接溶栓应用更低计量溶栓剂直接至血栓内，减少了系统溶栓风险。机械药物联合溶栓进一步减少了血栓溶解剂的暴露，其溶栓效率及安全性较高。手术治疗在20世纪五六十年代，静脉手术取栓术较为常用，但是，取栓后血栓再复发的报道也越来越多，而非手术治疗的安全性正在逐步的增高，这在一定的程度上限制了取栓术｡目前主要应用于发病时间在72h内的下肢髂股静脉的血栓形成。分级加压弹力袜或间歇气压治疗、活动；物理预防联合药物预防能使总体深静脉血栓发生率降低，但不影响肺栓塞的发生率。物理治疗下腔静脉滤器常应用于药物预防或治疗存在禁忌症，且高肺栓塞形成风险的患者中；下腔静脉滤器植入术并不能减少深静脉血栓的发生率及肺栓塞的死亡率。下腔静脉滤器植入抗凝治疗纳入标准：急性髂股静脉血栓、下腔静脉血栓，一侧肢体的首发血栓，年龄18-75岁间,症状小于14天,预期存活时间大于24个月；排除标准：既往一侧深静脉血栓史,正在进行放疗或化疗，药物依赖疾病（吸毒或嗜酒）,中风患者,镰刀红细胞贫血症患者,腓静脉或腘静脉以下静脉血栓。尿激酶溶栓，方法是自足背静脉，静点尿激酶30-40万单位/天。溶栓治疗PARTTHREE股静脉置管内外血栓形成后的治疗措施低分子肝素；低分子肝素联合华法令。包括普通肝素、低分子肝素、磺达肝素钠、依诺肝素、阿司匹林和华法林。低分子肝素现已成为公认的抗凝治疗及预防下肢深静脉血栓的首选药物，较普通肝素出血风险小，不经肝脏代谢，肝病患者可以应用。抗凝药物注意用药后3-5天血小板持续变化，若出现肝素相关血小板减少症，应适时调整换用抗凝剂；颅内出血，消化道出血，肾功能异常。肝素抗凝的严重不良反应肝素抗凝治疗时机长期应用，其出血风险也随着增加；需要规律检测血液INR值，治疗窗口相对较窄；华法林与其他药物食物相互作用较多，如喹诺酮类、大环内酯类、胺碘酮等能增加华法林抗凝作用。肝素联合华法令的抗凝治疗PARTTHREE股静脉置管内外血栓形成后的治疗措施骨科创伤联盟指南建议24小时之内开始应用，持续抗凝应至少持续一个月；美国胸科医师协会指南认为低分子肝素于术前12小时或更早应用，持续2-5周；国际血栓形成及止血学会的公共服务中心指南认为其抗凝治疗持续时间应为3-6个月。感谢聆听！THANKYOUFORWATCHING