肠癌患者的护理

肠癌患者的护理肛肠一病区王艺瑾学习目标掌握直肠癌和左、右半结肠癌的临床表现了解大肠癌的临床分型掌握大肠癌病人的术前、术后护理熟悉肠癌术前肠道准备和术后结肠造口的护理措施大肠结构回顾定义和流行病学大肠癌包括直肠癌和结肠癌，常见的消化道恶性肿瘤之一。直肠癌的发生率较结肠癌高，比例约为1.5:1。大肠癌的发病率随年龄的增加而逐步上升。病因•家族性息肉病、结肠腺瘤。•慢性炎症性病变。•饮食结构，与少纤维、高脂肪饮食有关。病理形态分类•1、肿块型（菜花型、软癌）：肿瘤向肠腔内生长，呈半球状或球状隆起，且质地较软。并且瘤体较大，易溃烂出血并继发感染、坏死。此型结肠癌好发于右半结肠，多数分化程度较高，浸润性小，生长也较缓慢。•2、浸润型（缩窄型、硬癌）：肿瘤环绕肠壁侵润并沿粘膜下生长，质地较硬，容易引起肠腔狭窄和梗阻。此型结肠癌的细胞分化程度较低，恶性程度高，并且转移发生的也较早。多发于右半结肠以外的大肠。•3、溃疡型：是结肠癌中最常见的类型，好发于左半结肠、直肠。肿瘤向肠壁深层生长，并向肠壁外侵润，早期即可出现溃疡，边缘隆起，底部深陷，易出血、感染，并易穿透肠壁。此型的细胞分化程度低，较早发生转移。肿块型浸润型溃疡型组织学分型•腺癌•粘液腺癌•未分化癌•其他：腺鳞癌、鳞状细胞癌，临床罕见最常见恶性程度•Ⅰ级：癌细胞分化良好的占2/3以上，为高分化、恶性度低•Ⅱ级：分化良好的癌细胞占1/2~2/3，为中等分化、恶性程度低•Ⅲ级：分化良好的癌细胞少于1/4，属低分化、恶性度高•Ⅳ级：未分化癌扩散和转移方式•直接浸润•淋巴转移•血性转移•种植转移最常见临床分期•A期：癌肿局限于肠壁，未突出浆膜层A1期：癌肿侵及粘膜或粘膜下层；A2期：癌肿侵及肠壁浅基层；A3期：癌肿侵及肠壁深肌层•B期：癌肿侵入浆膜或浆膜外组织、器官，尚能够整块切除，但未发生淋巴结转移。•C期：癌肿侵入肠壁任何一层，但有淋巴结转移C1期：淋巴转移仅限于癌肿附近；C2期：淋巴转移到系膜及其概况淋巴结结肠癌临床表现•早期症状可有腹胀、不适、消化不良样症状，而后出现排便习惯的改变，如便次增多，腹泻或便秘，便前腹痛。稍后即可有粘液便或粘液脓性血便。•中毒症状由于肿瘤溃烂失血和毒素吸收，常可导致病人出现贫血、低热、乏力、消瘦、浮肿等表现，其中尤以贫血、消瘦等全身症状为著。•肠梗阻表现为不全性或完全性低位肠梗阻症状，如腹胀，腹痛（胀痛或绞痛），便秘或便闭。体检可见腹隆、肠型、局部有压痛，并可闻及亢强的肠鸣音。结肠癌临床表现•腹部包块为瘤体或与网膜、周围组织侵润粘结的肿块，质硬，形体不规则，有的可随肠管有一定的活动度，晚期时肿瘤侵润较甚，肿块可固定。•晚期表现有黄疸、腹水、浮肿等肝转移征象，以及恶病质，直肠前凹肿块，锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。左、右半结肠癌的比较•右半结肠癌以中毒症状和腹部包块为主。右半结肠肠腔较宽大，粪便在此较稀，结肠血运及淋巴丰富，吸收能力强，癌肿多为软癌，易溃烂、坏死致出血感染，中毒。但在病情加重时也可出现肠梗阻表现。•左半结肠癌以肠梗阻和便秘便血为主。左半结肠肠腔相对狭小，粪便至此已粘稠成形，且该部多为侵润型癌，肠腔常为环状狭窄，故临床上较早出现肠梗阻症状，有的甚至可出现急性梗阻。中毒症状表现轻，出现晚。直肠癌临床表现•直肠刺激症状排便不适、排便不尽感，肛门下坠感，腹泻、里急后重。•癌肿破溃感染症状大便带血及粘液，脓血便。•肠腔狭窄症状大便变形、变细，梗阻后有腹胀、阵发性腹痛、肠鸣音亢进，大便困难。辅助检查•大便潜血检查初筛手段•直肠指检简单易行，是诊断直肠癌的最主要方法。•内镜检查直肠镜、乙状结肠镜、纤维结肠镜检，可取活检，是诊断的最有效方法。•钡剂灌肠或气钡双重造影检查•其他B超、CT、血清癌胚抗原（CEA）、双合诊（女）、膀胱镜（男）等。处理原则•手术治疗根治性手术：结肠根治术（右半结肠切除术;横结肠切除术;左半结肠切除术;乙状结肠切除术）直肠根治术（局部切除术;腹会阴联合直肠癌根治术Miles手术;经腹腔直肠癌切除术Dixon手术;经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭Hartmann手术;其他）•姑息性手术•非手术治疗：化疗、放疗、中医治疗、局部介入治疗、其他治疗护理评估•李立强，男，41岁，于2013年3月6日入院。入院诊断：直肠癌。拟于3月12日在全麻下行腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）。•病人手术经过顺利，于1PM返回病房，留置胃肠减压管、腹腔引流管、尿管各一根、骶前引流管2根，镇痛泵一个。病人神志清醒，诉切口痛，咽痛，口干不适。给予禁食，补液，止血，抗感染，支持治疗。•术后第三日结肠造瘘口有少量稀便流出，病人感到焦躁不安；后经精心治疗和护理，病人于3月24日治愈出院。术前护理诊断恐惧/焦虑：与对癌症、手术的恐惧及结肠造口的音响有关。知识缺乏：缺乏有关肠道手术的注意事项及结肠造口的护理知识。术前护理•一般护理：心理护理；维持足够的营养等。•肠道准备：目的：排空粪便，减少细菌数量，防止术后腹腔和切口感染。方法：1、控制饮食术前2～3天进流质。2、清洁肠道术前2～3日口服缓泻剂，术前一日晚作清洁灌肠。术后护理诊断•疼痛：与手术创伤有关。•潜在的并发症：出血、感染等。•自我形象紊乱：与腹部结肠造口的建立、排便方式改变有关。术后护理•一般护理：心理护理、生活护理等•管道护理：骶前引流管留置5～7天。尿管留置2周左右，拔管前须行定时开管，以训练膀胱功能。•结肠造口的护理：1.保护腹壁切口及造口周围皮肤2.预防造口狭窄：扩肛3.使用造口袋4.调节饮食5.教会病人护理并接受造口。•疼痛的护理措施①协助病人采取相对舒适的半卧位。②术后早期通过静脉麻醉泵止痛，剂量根据病人个体耐受力而定。观察病人使用镇痛剂的效果，其次是镇痛剂所带来的副作用，如呼吸、循环的抑制。③病人咳嗽排痰时，应协助用双手按压伤口，避免伤口震动引起疼痛。④妥善固定导尿管及引流管，保持引流管通畅，避免引流管移动、牵拉所引起的疼痛。⑤注意引流的色泽、性质和引流量，并正确记录。⑥密切观察病人肛门排气情况，注意腹胀有无好转。•潜在并发症：感染护理措施：①密切观察病人的体温变化。②遵医嘱合理使用抗生素。③及时更换伤口敷料，观察伤口愈合情况。④每天2次做好导尿管护理，更换引流袋时注意无菌操作。直肠癌根治术（Miles）在左下腹壁做瘘造口从造瘘口拉出结肠断端人工肛门术中人工肛门人工肛门放大视图用塑料薄膜或伤口敷料将腹壁切口与造口隔开，以防流出的粪便污染腹壁切口。保护腹壁切口人工肛袋的使用Thanks