创伤的诊断

重庆医科大学北碚附属医院创伤急救学教研室课件创伤的诊断(Diagnosisoftrauma)重庆市第九人民医院创伤急救学教研室目的要求：掌握创伤的临床表现与实验室检查；掌握创伤的诊断；熟悉创伤的院前评分；了解创伤的院内评分。第一节创伤的临床表现（一）局部表现1.疼痛：由组织内压增高、缓激肽等引起。与受伤部位的神经分布、创伤轻重、炎症反应强弱等因素相关。2.肿胀：为局部出血和（或）炎性渗出所致。受伤部位较浅者，肿胀处可伴有触痛、发红、青紫或波动感（血肿表现）。肢体节段的严重肿胀，因其组织内张力增高阻碍静脉血回流，可致远侧肢体也发生肿胀，甚至可影响动脉血流而致远端苍白、皮温降低等。3.功能障碍组织结构破坏可直接造成功能障碍，局部炎症也可引起功能障碍。此外，局部疼痛常使病人活动受限。4.伤口或创面：为开放性创伤所共有。①其形状、大小和深度不一②有出血或血块﹙出血情况由受伤的毛细血管、静脉或动脉及其口径、是否已部分自然止血所决定。﹚③伤口或创面还可能有泥砂、木刺、弹片等异物存留。（二）全身表现1.体温增高：为损伤区血液成分及其他组织成分的分解产物吸收所引起一般在38℃左右；体温过高，除了可由脑损伤引起（中枢性高热），一般为并发感染所致，应予重视。2.脉搏、血压和呼吸的改变﹙快﹚一般伤后心率和脉搏加快，收缩压可接近正常或稍高，脉压缩小。较重的创伤常使呼吸加快，其原因可能是换气不足使机体缺氧、失血多或休克等，有时可能与精神紧张、疼痛等有关。3.其他如口渴、尿少、疲惫、失眠、食欲不振等，妇女可发生月经失调。第二节创伤的诊断诊断创伤主要是明确损伤的部位、性质、全身性变化及并发症，特别是原发损伤部位相邻或远处内脏器官是否损伤及其程度。(一)受伤史详细的受伤史对了解损伤机制和估计伤情发展有重要价值（主要应了解受伤的经过、症状及既往疾病情况等。）若伤员因昏迷等原因不能自述，应在救治的同时向现场目击者、护送人员及/或家属了解，并详细记录。1.受伤情况首先是了解致伤原因，可明确创伤类型、性质和程度。对暴力作用致伤，还应了解暴力的大小、着力部位、作用方式(直接或间接)及作用持续时间等。受伤时的体位对诊断也有帮助，如坠落时的首先着地部位；应了解受伤的时间和地点。2.伤后表现及其演变过程不同部位创伤，伤后表现不同疼痛部位有指示受伤部位或继发损伤的诊断意义对开放性损伤失血较多者，应询问大致的失血量、失血速度及口渴情况此外，还应了解伤后的处理情况，包括现场急救所用药物及采取的措施等3.伤前情况注意伤员是否饮酒，这对判断意识情况有重要意义了解有无其他相关疾病，（如有高血压史,糖尿病、肝硬化、慢性尿毒症、血液病等，或长期使用皮质激素类、细胞毒性类药物等,应作为诊治时的参考）对药物过敏史也应了解(二)体格检查首先应从整体上观察伤员状态，判断伤员的一般情况，区分伤情轻重。生命体征平稳者，可做进一步仔细检查；伤情较重者，可先着手急救，在抢救中逐步检查。1.全身情况的检查可采取临床的一般检查步骤.①应注意伤员的精神(心理)状态，适当劝慰以缓解其紧张情绪，取得医患间的合作。②注意生命体征:呼吸、脉搏、血压、体温③注意意识状态、面容、体位姿势。④如发现下列任何一项或多项表现，必须进一步深入检查：体温过低、意识失常、呼吸急促或困难、脉搏微弱、脉率过快或失律、收缩压或脉压过低、面色苍白或口唇、肢端发绀等。2.局部检查：根据受伤史或某处突出的体征，详细检查。附：详尽之理学检查头部：上颌颜面：胸部：关键确定是否存在开放性气胸及连枷胸。触摸整个胸廓，包含锁骨、肋骨及胸骨。胸壁的挫伤或血肿可能有隐藏的伤害。腹部①疼痛、反跳痛、开放性伤口、脏器外露、出血、皮下血肿、瘀血、肠鸣音②不能排除重要腹腔内脏器受伤时，需密切观察③后腹腔器官受伤可能难确认，如胰腺④应高度怀疑，某些不能一开始就能诊断出的伤害（如无法解释的低血压，模棱两可的腹部发现）⑤避免对伤后骨盆过度的检查移动会阴、直肠、阴道挫伤、血肿、撕裂伤、及尿道出血。检查肠道管腔内有无血液、骨盆骨折、直肠壁之完整性、及肛门括约肌的张力女性病患尤为注意检查阴道穹窿有无血液，察看有无阴道撕裂伤肌肉骨骼系统检视挫伤或变形、有无压痛，反常活动耻骨、阴唇、或阴囊出现的瘀血要怀疑有骨盆骨折神经系统完整的神经学检查：肢体运动及感觉评估，再次评估病患意识程度、瞳孔大小及反应任何丧失感觉、麻痹、或无力应怀疑脊柱或周围神经系统的伤害早期会诊神经外科医师3.创口的检查开放性损伤，必须仔细观察伤口或创面情况：伤口性状、形状、大小、边缘、深度及污染情况、出血的性状、外露组织、异物存留及伤道位置等。当伤情较重者，伤口的详细检查应在手术室进行，以保障伤员安全。对投射物(如枪弹、弹片)所致的损伤，应注意寻找入口和出口。如有时伤道复杂，入口和出口不在一条线上，甚至偏离入口甚远，或无出口时，应注意内脏多处损伤的可能。(三)辅助检查有一定的意义，对某些部位创伤也有重要的诊断价值，但应根据伤员的全身情况选择必需的项目，以免增加伤员的痛苦和浪费时间、人力和物力。实验室检查1.常规检查①血常规和血细胞比容可判断失血或感染情况②尿常规可提示泌尿系统损伤和糖尿病。③电解质检查可分析水、电解质和酸碱平衡紊乱的情况。④对疑有肾脏损伤者，可进行肾功能检查；⑤疑有胰腺损伤时，应作血或尿淀粉酶测定等。2.穿刺和导管检查诊断性穿刺是一种简单、安全的辅助方法，可在急诊室内进行。胸腔穿刺可证实血胸和气胸。腹腔穿刺或置管灌流，可证实内脏破裂、出血。导尿管插入或灌注试验，可辅助诊断尿道或膀胱的损伤；留置导尿管可计算每小时尿量。测中心静脉压可辅助血容量或心功能。心包穿刺可证实心包积血（但必须在B超监控下操作区）。3.影像学检查：①X线平片检查对骨折伤员可明确骨折类型和损伤情况；怀疑胸部和腹腔脏器损伤者，可明确是否有气胸、血气胸、肺病变或腹腔积气等；还可确定伤处某些异物的大小、形状和位置等。对重症伤员可进行床旁X线平片检查。②CT可以诊断颅脑损伤和某些腹部实质器官及腹膜后的损伤。③超声检查可发现胸、腹腔的积血和肝、脾的包膜内破裂等。④选择性血管造影可帮助确定血管损伤和某些隐蔽的器官损伤。4.腔镜检查主要指腹腔镜探查虽然腹腔镜用于腹部创伤探查，在技术上有一定的难度，但其诊断性探查结果是肯定的。在有些情况下还可直接于镜下处理伤情，从而在一定程度上避免了不必要的开腹手术，不失为一种微创且有效的治疗方式。5.剖腹探查1.有腹膜刺激征或范围扩大2.肠蠕动减弱或消失3.全身情况有恶化趋势4.RBC进行性下降5.胃肠道出血6.血压不稳定或经积极抗休克后不缓解对严重创伤、尤其是并发休克的病人，可用各种电子仪器、动脉导管、Swan-Ganz导管、血气分析和其他化验，监测心、肺、脑、肾等重要器官的功能，利于及时采取治疗措施，以降低死亡率。值得指出的是，虽然各种辅助检查技术水平不断提高，但手术探查仍是诊断闭合性创伤的重要方法之一，不仅是为了明确诊断，更重要的是为了抢救和进一步治疗，但必须严格掌握手术探查指征。注意点Attentions①发现危重情况如窒息、大出血等，必须立即抢救，不应单纯为了检查而耽误抢救时机。②检查步骤应尽量简捷，询问病史和体格检查可以同时进行。检查动作必须谨慎轻巧，切勿在检查中加重损伤。③重视症状明显的部位，同时应仔细寻找比较隐蔽的损伤。④不出声的病人尤应关注。⑤一时难以诊断清楚的损伤，应在对症处理过程中密切观察，争取及早诊断。第三节创伤评分一、创伤评分系统的产生背景近几十年，创伤在世界范围内的发生率越来越高。据统计，创伤成为我国城市人口中继肺部疾病、肿瘤、脑血管病之后的第4位死因，和我国农村人口中继心脏病、肺部疾病、肿瘤、脑血管病之后的第5位死因。而40岁以下人群中，外伤为第四位死因。为适应创伤数量大、病情重的特点，近年国外已经形成了创伤学(Traumology)这一新学科，国内医院也相继设立了创伤急救中心、创伤外科和创伤ICU。在创伤的现场急救和临床治疗中，准确地评估重伤员特别是多发伤员的生理紊乱、解剖损害的程度，尤其是结合年龄、伤前疾病等因素。综合地评判损伤的程度和生存可能性，对于治疗决策、疗效评价和科学研究，具有重要作用。解决这些问题的理论和方法，就是创伤评分学和创伤评分系统。创伤评分是定量诊断在创伤医学中的应用，至今已形成较完整的评分体系。各种评分方法的共同原则是“多参数量化”描述伤势并预测伤员结局。在国外已成为临床工作和医学论文的常规指标。二、院前创伤评分指在现场对伤员伤情的严重程度作出简明的评价和分类，以便为正确、及时运送伤员创造条件。院前创伤评分常用的方法有创伤指数（TI）评分、现场指数（PHI）和CRAMS评分等。(一)创伤指数(TraumaIndex,TI)1971年由Kirkpatrick等提出。选择受伤部位、损伤类型、循环、呼吸、意识五个参数，按照它们的异常程度各评1,3,4或6分(见表1)，相加求得积分(0～24)即为TI值。①TI值0-7分为轻伤，②8-18分为中到重度伤；③≥18分为极重伤，预计约有50%的死亡率。TI的Triage标准为≥10，现场急救人员可将TI≥10的伤员送往创伤中心或大医院。创伤指数(TraumaIndex,TI)1346部位肢体躯干背部胸腹头颈创伤类型切割伤或挫伤刺伤钝挫伤弹道伤循环正常BP13.6kPaP100/minBP10.6KPaP140/min无脉搏意识倦睡嗜睡半昏迷昏迷呼吸胸痛呼吸困难发绀呼吸暂停（二）院前指数(PrehospitalIndex,PHI)1986年由Koehler经过前瞻性研究而提出。以循环、呼吸、脉搏和意识状态为评分参数，并结合伤类构成，见表。各参数的评分值相加的总分为PHI，总分0-20分。①PHI0-3分为轻伤，死亡率0%，手术率2%；②4-20分为重伤，死亡率16.4%，手术率49.1%。伴胸腹穿通伤则另加4分(总分0-24)。此法使用方便，至今仍在使用。对其敏感性褒贬不一，有的学者认为其敏感性差，国外则有资料认为其敏感性达到94.4%，特异性94.6%，优于其他院前评分指标。院前指数(prehospitalindex,PHI)参数级别分值参数级别分值呼吸正常费力或浅＜10次/分或需插管035收缩压(mmHg)＞10085~10075~850~750125神志正常混乱或好动无可理解语言035脉率(次/分)≥12051~119＜50305（三）CRAMS评分包括循环Circulation、呼吸Respiration、胸腹部Abdmenthorax、运动Movement、语言Speech五个参数，按照各参数表现评定为0-2分共3级(见表)。相加之积分为CRAMS值。据报告CRAMS≥7分者，死亡率0.15%，≤6者死亡率62%。CRAMS分值9-10分为轻伤；8-7分为重伤；CRAMS≤6分为极重伤。CRAMS评分法参数级别分值循环(Circulation)毛细血管充盈正常或收缩压＞13.3kPa毛细血管充盈延迟或收缩压11.3-13.2kPa毛细血管充盈消失或收缩压＜11.3kPa210呼吸(Respiration)正常异常(费力、浅或＞35次／min)无呼吸运动210胸腹部(Abdmen-thorax)腹或胸均无压痛腹或胸有压痛腹肌抵抗、连枷胸或胸、腹有穿通伤210运动(Movement)正常或服从命令仅对疼痛有反应固定体位或无反应210语言(Speech)正常自动讲话胡言乱语或不恰当语言无或不可理解210举例120救护车到达某事故现场后发现：某患者，男，36岁，自3m高处坠落，神志淡漠，只对疼痛刺激有反应，言语对答错乱，血压85/50mmHg，脉搏110次/分，呼吸频率18次/分；枕部头皮有长约5cm裂口，胸部有皮肤擦伤，呼吸幅度正常。腹部查体无异常，胸部有压痛，骨盆挤压征及分离征（+），脊柱查体无异常，